微創(chuàng)術(shù)在47例高血壓腦出血中的應用與體會

【摘要】 目的 評價47例高血壓腦出血、應用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療的效果。方法 對該組患者入院時病情分級，血腫量的不同，進行結(jié)果比較。結(jié)果 47例中，良好29例，中殘7例、重殘4例，死亡7例。其中病情在Ⅲ～Ⅳ級、血腫＞60 ml的患者，死亡5例（56%），僅1例良好。中殘1例，重殘2例。結(jié)論 微創(chuàng)穿刺引流術(shù)簡單、創(chuàng)傷小，設備要求不高，適應基層醫(yī)院，主要針對中小型腦出血，病情在Ⅰ～Ⅱ級，部分Ⅲ級者效果良好。但對于血腫＞60 ml，病情在Ⅲ～Ⅳ級的病者，不能盲目采用，其效不佳，應因病情、血腫量而異，采用不同治療方法，個體化治療原則為合適。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血； 微創(chuàng)穿刺引流； 個體化原則治療

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高血壓腦出血占各種腦卒中的20%～30%，目前呈上升趨勢，年輕化，其死亡率和致殘率占腦血管疾病的首位，采用非手術(shù)治療，病死率高達75%。為提高治愈率，減輕傷殘，從傳統(tǒng)的大骨瓣開顱到小骨窗血腫清除，外科醫(yī)生在不斷探索診療辦法［1］。近幾年來，CT引導定向、血腫微創(chuàng)、穿刺吸引術(shù)在縣市級基層醫(yī)院普遍展開。筆者所在醫(yī)院近4年（2007～2010年）對47例高血壓腦出血行微創(chuàng)清除，取得一定成效，但從患者的治療情況分析，均非唯一。筆者認為，根據(jù)患者的出血量、部位、病情、年齡、經(jīng)濟情況、家屬意向的不同，個體化原則的治療方案較為合適，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 47例患者中，男35例，女12例，年齡41～76歲、平均58.5歲，既往有高血壓病史42例。根據(jù)頭顱CT定位、定量。血腫量：患者腦出血，幕上＜30 ml 12例，30～60 ml 24例，＞60 ml 9例，幕下2例10～20 ml。血腫部位：基底節(jié)區(qū)32例，其中破入腦室18例，腦葉出血11例，其中破入腦室2例，腦室出血2例，小腦出血2例。血腫形態(tài)：規(guī)則型31例、不規(guī)則型16例，其中腦室鑄形3例。根據(jù)高血壓腦出血的五級病情分級，Ⅰ級18例，Ⅱ級2例，Ⅲ級11例，Ⅳ級6例，Ⅴ級未接受手術(shù)。超早期手術(shù)16例（6 h內(nèi)），再出血6例，占37%；早期23例（24 h內(nèi)），再出血1例，占4%；晚期手術(shù)8例（＞24 h）。

術(shù)前血壓140～160/90～100 mm Hg 9例，＞160/100 mm Hg 26例，其中＞200/140 mm Hg 12例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前定位 術(shù)前常規(guī)CT定位，采用自制的三角形金屬標志物參照，底邊與聽眥線（OM線）一致，根據(jù)血腫層次，參照物位置定位，選擇血腫靶點穿刺，無1例失敗。

1.2.2 手術(shù)方法 2007年1月～2008年12月共收治12例，應用硅膠腦室外引流管，直徑3～4 mm遠端多個側(cè)孔，套入針芯，備皮、常規(guī)消毒皮膚，鋪巾、錐鉆、鉆破顱骨硬腦膜后，置入引流管至血腫周邊，可見液態(tài)陳舊性血液流出（酌情控制引流速度，慎防顱內(nèi)壓過快下降及虹吸現(xiàn)象）。液態(tài)血腫流完后用5 ml注射器抽沖洗液2～3 ml（0.9%氯化鈉250 ml+肝素12500 u+腎上腺素0.5 mg）等量沖洗或出大于入至引流至清，再推進引流管0.5～1 cm靠近固態(tài)血腫中心，然后注入液化劑2 ml（0.9%氯化鈉2 ml+尿激敏50000 u或另加肝素5000 u）至血腫腔內(nèi)保留（除去管道中容積），4 h后再開放引流，術(shù)后第1天3次，第2天2次，第3天1次，術(shù)后1～2 d復查CT，一般5～7 d拔管。2009年1月～2010年6月收治35例，采用YL-Ⅰ型顱內(nèi)血腫粉碎針，操作更為簡便，在頭部CT定位后，備皮，常規(guī)消毒皮膚后鋪巾，選用合適的YL-Ⅰ型穿刺針，在專用電動顱鉆下鉆入血腫，抽出針芯，放出液態(tài)部份血腫，從針管內(nèi)套入粉碎針，用5 me注射器抽沖洗液2 ml反復沖洗、粉碎固態(tài)部份血腫，等量交換原則至沖洗液清亮為止，拔出粉碎針，封蓋，從側(cè)孔注入2 me液化劑，保留4 h，再放開引流，沖洗重復上述步驟，每1～2 d復查CT，5～7 d血腫基本消失拔管。

2 結(jié)果

47例腦出血病者，均采用微創(chuàng)穿刺抽吸，尿激酶灌注引流術(shù)，術(shù)后GOS效果評估見表1。

3 討論

3.1 手術(shù)方法和時期的選用 微創(chuàng)穿刺沖洗、尿激酶灌注引流術(shù)，因其創(chuàng)傷小、設備要求不高、操作簡單、費用低，容易被患者家屬接受，但是血腫消除需逐漸、多次抽吸、沖洗、溶解，不能有效止血。對血腫＞60 ml，病情Ⅲ～Ⅳ級的患者，不能及時有效控制顱內(nèi)高壓；血腫所致的繼發(fā)性腦損傷，溶解毒素、細胞內(nèi)Ca等超載，內(nèi)源性腦損傷因子等造成腦水腫顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)不能及時中斷；另外，大血腫多伴相對大的血管出血，容易在抽吸、沖洗、溶解的過程中再次出血加重病情，其預后不佳。筆者所在醫(yī)院9例血腫＞60 ml，病情Ⅲ~Ⅳ級患者，1例良好、中殘1例、重殘2例，死亡5例，死亡率56%。微創(chuàng)術(shù)于對腦出血＜30 ml或30～60 ml，病情Ⅰ～Ⅱ級或部分Ⅲ級，其效甚佳。病情Ⅳ級，血腫＞60 ml或＜60 ml者，選擇大骨瓣血腫清除術(shù)，或小骨窗血腫清除更為合適。

1974年日本學者金子滿雄報導，高血壓腦出血超早期手術(shù)能使半暗帶區(qū)腦損傷可逆，減少后遺癥，提高生存質(zhì)量，是人們向往的目標。但往往在病變早期，微創(chuàng)清除血腫，止血困難，易復發(fā)出血。筆者所在醫(yī)院16例超早期手術(shù)中6例再出血，給術(shù)后造成了許多麻煩。大多數(shù)高血壓病者，動脈粥樣硬化，自身血管收縮功能差，早期血痂未牢固附著，血腫呈液狀，半固態(tài)狀，在引流中虹吸作用，加上抽吸，沖洗易致再出血，故在癥狀出現(xiàn)7～24 h內(nèi)手術(shù)為佳，臨床預后結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。

3.2 控制理想血壓 高血壓腦出血患者大部份自身血壓高，發(fā)病后血壓明顯增加，因血管粥樣硬化，收縮止血功能差，尤其在微創(chuàng)穿刺抽吸、沖洗、灌注尿激酶引流過程中血腫引流減壓，腦的填壓止血作用消失，導致再次出血，超早期手術(shù)更為明顯。微創(chuàng)穿刺不能有效止血，給臨床帶來許多困難。筆者對47例腦出血行微創(chuàng)術(shù)，術(shù)后再出血7例（15%）。為防止術(shù)后再出血，需要有效的控制血壓在160/100 mm Hg左右（結(jié)合平時基礎血壓）。臨床一般應用硝普鈉加入5%葡萄糖中靜滴，心電監(jiān)護，動態(tài)觀察血壓、調(diào)整滴數(shù)，對腦水腫明顯顱高壓者適當應用脫水、利尿劑，獲得了良好的效果。高血壓腦出血導致顱內(nèi)高壓，腦組織缺血缺氧，病后血壓驟增是神經(jīng)性的調(diào)節(jié)反應，增加腦血流灌注，代償作用。筆者認為，微創(chuàng)引流減壓后這種惡性循環(huán)有所改善，但不能及時控制微創(chuàng)術(shù)中所引起腦再出血，所以配合一個理想穩(wěn)定的血壓，并不會引起因腦灌注不足帶來的嚴重后果［2］。

3.3 微創(chuàng)手術(shù)的認識 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)，自1994年賈保祥教授創(chuàng)立應用于臨床，此后在全國各地區(qū)展開，獲得了一些成果。筆者認為，微創(chuàng)術(shù)創(chuàng)傷小、費用低、設備要求不高、操作簡單，容易被家屬接受，針對一些血腫不大（＜60 ml，病情在Ⅰ～Ⅱ級或部份Ⅲ級）患者為適應。對于腦基底部中小型血腫，嚴格無菌操作，穿刺避開重要血管，腦功能區(qū)。血腫抽吸、沖洗、灌注引流，掌握沖洗時壓力，沖洗液出入平衡，或出大于入，超早期手術(shù)引流血腫不宜過快，避免虹吸出血，腦室出血配合腦室引流，嚴格控制血壓是防止再出血關(guān)鍵。必要時脫水、利尿、水電平衡，防止并發(fā)癥，適時的高壓氧治療，康復性功能鍛煉等綜合措施，才能獲到最佳的效果，提高患者的生存質(zhì)量［3］。

總之，筆者認為，在縣、市級基層醫(yī)院的條件下，微創(chuàng)術(shù)大大的提高了部份患者的生存率，改善了生存質(zhì)量，在腦出血外科治療上邁出了重要的一步。但是，對于血腫量大（＞60 ml），病情在Ⅳ級或以上的患者不能盲目采用微創(chuàng)穿刺引流。因病情而異，因血腫量而異，采取不同治療方法，個體化原則治療為合適。

參 考 文 獻

［1］ 劉明鋒.實用顱腦損傷學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994:243.

［2］ 楊期東.神經(jīng)病學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:141-144.

［3］ 賈保祥.顱內(nèi)腫微創(chuàng)清除技術(shù)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003:3-14.

（收稿日期：2011-10-08）

（本文編輯：王宇）