右心室心肌梗死的臨床診斷與治療分析

【摘要】 目的 探討右心室心肌梗死有效的臨床診斷及治療方法。方法 隨機抽取50例因右心室心肌梗死就患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 本組50例患者中搶救無效死亡3例占6%，其他患者均搶救成功。結(jié)論 通過無創(chuàng)性檢查、診斷及監(jiān)測措施判定患者的病情變化，并在此基礎(chǔ)上給予大量補液及參脈注射液能夠有效治療右心室心肌梗死。

【關(guān)鍵詞】 右心室心肌梗死； 無創(chuàng)性診斷監(jiān)測； 靜脈補液； 參脈注射液

Right ventricular myocardial infarction diagnosis and treatment CHEN Zheng-kai. Anhua Second Peoples Hospital of Hunan Province， Anhua 413522， China

【Abstract】 Objective To investigate the right ventricular myocardial infarction effective clinical diagnosis and treatment.Methods 50 cases of right ventricular myocardial infarction treatment in the hospitals clinical data were retrospectively analyzed.Results In the 50 patients， 3 patients died(6%)， other patients were successfully rescued.Conclusion The noninvasive diagnosis and monitoring measures to determine the patients condition changes， and on this basis to give a lot of fluid and reference pulse injection can effectively treat right ventricular myocardial infarction.

【Key words】 Right ventricle myocardial infarction; Non-invasive diagnostic monitoring; Intravenous rehydration; Reference pulse injection

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右心室心肌梗死是左心室下壁心肌梗死的一種常見結(jié)果［1］。其臨床表現(xiàn)及心電圖特征性表現(xiàn)早在70多年前已被人們充分認識，但由于臨床實踐中相應(yīng)的診斷依據(jù)尚不夠充足，容易造成誤診及漏診。因此，需要充足的依據(jù)對患者的病情進行判定，并在此基礎(chǔ)上為患者提供有效地治療措施。筆者對50例右心室心肌梗死患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者50例，均來自2002年1月～2011年1月就診筆者所在醫(yī)院的患者，經(jīng)綜合性的診斷均確診為右心室心肌梗死。其中男39例，女11例。年齡29～78歲，平均57.63歲。50例患者均發(fā)現(xiàn)有右室梗死性心電圖改變，未發(fā)現(xiàn)肺部啰音。50例患者中41例患者表現(xiàn)出明顯的頸靜脈怒張，32例表現(xiàn)低血壓性休克，15例出現(xiàn)程度不一的房室傳導(dǎo)阻滯，6例竇房結(jié)存在病變（包括竇性心動過緩、竇性停搏及竇房阻滯），血液檢查發(fā)現(xiàn)心肌酶均增高。對所有患者資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，所有患者均具有典型的病史、體征、心肌酶學(xué)及心電圖變化，經(jīng)超聲心電圖檢查后最終做出診斷。由于臨床診斷明確，未行冠狀動脈造影檢查及有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。

1.2 治療方法 有5例患者因就診不及時，錯過了溶栓治療的最佳時機，另有2例患者存在禁忌證，其他患者均接受溶栓治療，且取得臨床再通的效果。對于存在持續(xù)性房室傳導(dǎo)阻滯的患者，通過靜脈滴注給藥，給予異丙腎上腺素進行治療。對于存在低血壓、頸靜脈怒張者通過復(fù)蘇大量補液治療，要求24 h內(nèi)補液量在3600～6500 ml之間。主要輸入血漿和生理鹽水。對于肺部出現(xiàn)細小濕啰音者采用靜脈輸注多巴胺進行治療，輸液時速度要緩慢，直至患者休克表現(xiàn)完全消失。另外給予所有患者常規(guī)靜脈滴注5%葡萄糖250 ml。

2 結(jié)果

所有患者在入院后均接受積極地治療，其中3例患者搶救無效死亡，其中2例患者因未遵從醫(yī)囑，于入院治療后第2天用力排便，導(dǎo)致惡性心律失常，最終搶救無效死亡。其余患者經(jīng)治療后，病情均得到有效控制。

3 討論

在對右心室心肌梗死進行診斷時，根據(jù)右心室心肌梗死的臨床特點，主要以患者病史、體格檢查結(jié)果為基礎(chǔ)，結(jié)合心電圖、心肌酶、超聲心動圖和院外冠狀動脈造影技術(shù)檢查結(jié)果進行綜合性分析最終獲得結(jié)論［2］。

3.1 右室心肌梗死的臨床特點［3］ （1）右心功能不全：因右心室心肌部分損傷，舒張不全導(dǎo)致靜脈回流阻力增大，外周靜脈壓升高，頸靜脈怒張的出現(xiàn)。但是一般右室心梗時體循環(huán)淤血表現(xiàn)常不明顯。（2）心源性休克：左室功能不全，致充盈不足、搏出減小，出現(xiàn)四肢厥冷，血壓下降，尿量減少，意識障礙。（3）三尖瓣區(qū)收縮期雜音：右室功能不全及右室乳頭肌缺血或壞死所致。（4）其他：無呼吸困難，肺內(nèi)無啰音，可有低氧血癥，心包腔積液，右室附壁血栓，肺部感染。

3.2 診斷

3.2.1 物理診斷 研究證明，急性下壁梗死合并右室梗死表現(xiàn)為特征性的三聯(lián)征［3］，即體檢低血壓、頸靜脈壓升高和雙肺聽診清晰，是急性下壁梗死合并右室梗死的三聯(lián)征表現(xiàn)。在進行臨床評估時，常將頸靜脈壓升高、Kussmaul征陽性作為右室梗死伴嚴重血流動力學(xué)改變的最特異（100%）和最敏感（88%）的診斷指標(biāo)［3］。因此，在緊急情況下可將是否有壓力升高和Kussmaul征作為臨床上快速診斷右室心肌梗死的方法。另外，本組50例患者休克過程中在三尖瓣聽診區(qū)均聞及收縮期雜音、右室性第三心音及第四心音奔馬律，而不存在肺高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，考慮應(yīng)與右室收縮功能不全導(dǎo)致左室充盈不足而搏出量減少有關(guān)。

3.2.2 影像學(xué)表現(xiàn)及實驗室檢查 心電圖［4］：（1）ST段抬高：V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mV。V3～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mV。（2）異常Q波：V3～V4呈Qs或Qr是RVM I特殊標(biāo)志。（3）T波變化：急性期ST 抬高伴T波V3R～V5R直立，隨病情恢復(fù)，ST回等電位線，T波由直立變?yōu)榈怪谩＃?）心律失常：常表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏，心房纖顫等。心電圖診斷RVM I有其局限性，不能作為診斷心梗的最終依據(jù)，需要結(jié)合臨床及其他診斷措施。本組用于輔助診斷的其他措施有心肌酶學(xué)及超聲心電圖，3者同時使用結(jié)合臨床可基本確診右心室心梗的存在。

3.3 右室心梗的治療 包括維持右心室前負荷，降低后負荷，增加右心室收縮力和早期再灌注［1］。（1）擴容：右室功能不全致使左室充盈不足可引起休克，需要大量輸液補充血容量，使左室搏出量增加，改善機體重要臟器供血，臨床上常使用生理鹽水706代血漿等。（2）使用正性肌力藥物和升壓藥物：采用可同時興奮α、β受體的藥物，提高心排血量，如多巴胺和多巴酚丁胺。（3）心律失常：心動過緩可選用阿托品，異丙腎上腺素，靜脈給藥使心率維持在50 次／min；房室傳導(dǎo)阻滯可安裝臨時心臟起搏器；室性心律失常，靜點利多卡因及極化液。（4）溶栓：低分子肝素、尿激酶等。

參 考 文 獻

［1］ 馮庚.急性右室心肌梗死的院前診斷和治療［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10(2):171.

［2］ 陳勝江，陳梅，符曉楠.超聲結(jié)合心電圖診斷致心律失常性右室心肌病7例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7(22):5407.

［3］ 張朝君.急性右室梗死合并心源性休克的臨床分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2007，28(2):145-146.

［4］ 王彩平.急性右心室心肌梗死32例臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(15):249-250.

（收稿日期：2011-10-20）

（本文編輯：王宇）