如何提高臨床實習醫師實踐能力的教學研究思考

作者單位：450000 河南中醫學院一附院

通訊作者：麻京豫

【摘要】 對如何提高臨床實習醫師實踐能力提出了一些教學思考：一是切實提高臨床教師實習教學的帶教水平；二是加強學生基本技能的培訓；三是加強臨床實踐能力的訓練；四是循序漸進的引導。這樣才可能培養出高素質的醫學實用人才。

【關鍵詞】 實習醫師實踐能力； 臨床教師帶教水平； 基本技能培訓

醫學教育的目的是培養出高素質的醫學人才，使學生能夠將所學到的知識應用于臨床實踐中，提高臨床處理問題的能力，熟練地對患者進行診治。實現這一目標的關鍵是重視臨床實習教學，把提高醫學生臨床實踐能力作為教學重心。針對醫學生在臨床知識、操作能力和臨床思維中存在的問題，進行分析研究，從而提出和實施有針對性的臨床教學方案，對提高臨床教學質量具有非常重要的現實意義。本文結合筆者所在醫院2006年本科教學評估的情況，對臨床實習教學進行了有益的實踐與探索。

1 切實提高臨床教師實習教學的帶教水平

要提高醫學生臨床實踐能力的培養質量，就必須有一支高素質的臨床教師隊伍。帶教老師不但要有扎實的理論基礎、豐富的臨床經驗和高水平的臨床技能，還要有強烈的教學意識，熱心臨床實習的教學工作。在學生實習的各科室中，通過培訓和考核選拔出業務精湛、熱愛臨床實習教學的中青年教師帶教，每人帶4名學生，實行導師負責制，帶教老師全面負責學生臨床實習的具體工作，并輪流給學生進行小講座、病例討論、教學查房等教學活動。例如在心內科實習時，每周安排3次小講座，每次小講座集中講解一個內容。內容包括心內科常見病、多發病的診斷治療：如冠心病心肌梗死、高血壓急癥、心力衰竭、心律失常等。教學查房時，先由具體管患者的實習醫生匯報病歷，提出初步診斷和治療意見，然后帶教老師向其余的實習醫生針對該患者的具體情況提出問題，讓大家充分發揮所學知識回答問題。每個實習生發表自己的意見后，最后由帶教老師答疑、總結，解決實際問題。這樣實習醫生對這個患者的病情、診斷、治療就有一個全面、立體、深刻的印象和認識。在實習結束后，組織學生對導師進行橫向評估，并打出具體分數上報，按分數高低對帶教老師做出優秀、良好等評定。對優秀導師給予表彰、獎勵，以提高教師的教學工作積極性，同時通過教學相長來提高教師自身的教學水平。在高水平教師的直接指導下，學生臨床綜合技能得到正規、全面的培訓，臨床實踐能力得到大幅度的提升，為他們將來從事臨床工作打下堅實的基礎。

2 加強學生基本技能的培訓

醫學畢業生是主要服務于基層的醫學人才，他們不能只是理論型、研究型人才，而要成為具有一定理論基礎和扎實專業知識，并具有較強實際工作能力和操作技能的人才。以胸腔穿刺術（以下簡稱胸穿）為例，它是內科臨床技能的一個重要組成部分，讓學生給患者進行胸穿，不僅僅是為了培養學生的動手能力，還可以強化學生臨床思維能力、與患者交流的能力和職業道德的培養。在胸穿操作教學中，要求學生將書本上的知識讀懂、讀透后觀摩教師操作的全過程。首先要加強學生無菌操作的訓練，就操作中容易出現的消毒、鋪巾方法錯誤、有菌和無菌器械混雜等問題給學生進行仔細講解并演示無菌操作，然后教師再給學生示范，示范時邊講解邊操作，從簡單詢問病史、穿刺點的選擇、消毒、鋪巾、麻醉、進針手法、抽取胸水的速度及胸水量都要一一講到，老師可以隨時提問，如：不同穿刺點的選擇有何區別？抽取胸水的量為什么不宜過多？抽取胸水的速度為什么不要過快？氣胸和胸水的穿刺位置選擇一樣嗎等等問題，讓學生自己去思考，加深理解，在進行3～5次示范后，讓學生獨立操作，帶教老師在旁作指導，做到放手不放眼，及時提醒學生應注意的問題，直到完成全部操作過程，并反復培訓，保證每位實習生都能夠熟練地掌握胸穿操作技術。除了胸腔穿刺術，還有腹腔穿刺術、心包穿刺術、腰椎穿刺術、心肺腹手術等等操作技能，都必須很好掌握。

3 加強臨床實踐能力的訓練

疾病的臨床表現是復雜多樣的，在臨床教學中應重視培養學生的臨床實踐能力，使他們能夠熟練地掌握疾病的診斷方法和治療原則，提高綜合分析和解決臨床實際問題的能力。如心內科的患者往往病情變化快，容易出現危急情況，甚至可能發生猝死，這就要求醫學生必須學會臨床觀察病情變化，并根據實際情況思考該如何處理這種情況，同時迅速報告值班醫師或者帶教老師，看老師是如何給患者進行診斷治療的，最后再和自己的想法相比較，找出差距和不足，這樣一來就能迅速掌握該疾病的臨床特征與處理要點。除了這些情況，還必須觀察患者治療前后各項指標的變化及臨床意義，根據患者病情變化提出治療建議，并與帶教老師的病情分析進行比較。每周組織專家和學生一起對疑難病例進行分析和討論，這不但使學生們加深了對理論知識的理解和記憶，也提高了他們學習疾病知識的興趣，增強了主動參與醫療工作的積極性。

4 循序漸進的引導

學生從書本進入臨床在臨床教學工作中，經常會出現學生頭腦中灌滿了各類醫學知識，但缺乏相應的臨床實踐經驗，遇到患者束手無策的現象。針對這種情況，筆者通過長期實踐，摸索出一套漸進式、分析式的教學模式，其本質就是還原臨床實踐、剖析臨床思維方法的過程，讓學生身臨其境地去思考如何做出臨床診斷，并進行批判性評價。具體做法是：從當前住院患者中，挑選1～3例典型病例，分別由不同的學生準備病歷，病例討論時，一般有5個左右學生參加，學生先匯報患者一般情況及主訴，然后讓每位學生說出自己將如何補充問診和為何如此問診，隨后再告知學生進一步的病史資料，逐步將所有病史資料告知完。然后，讓每位學生說出體格檢查應當重點注意什么及其理由，由淺到深，逐步進行到輔助檢查的選擇及分析和初步診斷的討論。在每一個環節，都要剖析決策行為的理由，特別是對于所做的輔助檢查，都要從決策分析角度做出相應評價，杜絕大撒網式的本本主義思維方式。如此，學生們可以經歷一次從頭到尾全過程診治患者的經歷，并做出自己的診治決策，同時在與教師、同學們的觀點碰撞中，得到臨床思維的鍛煉。這種教學模式開展后，在一定程度上彌補了學生自行診治患者時的緊張和盲目，鍛煉了學生的臨床思維能力，有助于學生們從書本走進臨床，受到學生們的廣泛歡迎。臨床實習引導學生把醫學理論與臨床實踐相結合，是培養學生創新精神和實踐能力的重要途徑，是醫學生向醫生成長的必由之路。臨床知識、臨床技能和臨床思維能力的培養是培養高素質醫學人才的關鍵，臨床實習帶教老師應通過各種生動活潑的教學方式，強化學生的醫學知識，提高學生的臨床實踐能力，才能培養出合格的醫學人才。

（收稿日期：2011-03-30）

（本文編輯：陳丹云）