血液灌流串聯血液透析搶救重度有機磷農藥中毒21例臨床觀察

作者單位：533800 廣西靖西縣人民醫院

通訊作者：陸美金

【摘要】 目的 觀察血液灌流（HP）串聯血液透析（HD）搶救重度有機磷農藥中毒（AOPP）的療效。方法 將42例重度AOPP患者分為治療組（21例）和對照組（21例）。對照組給予常規治療；治療組在常規治療基礎上加用血液灌流組串聯血液透析治療。觀察兩組患者膽堿酯酶活力恢復情況、阿托品及解磷定用量、治愈率及住院時間等的差異。結果 治療組膽堿酯酶（ChE）活性恢復時間、阿托品及解磷定用量、住院時間等方面均明顯少于對照組，治愈率高于對照組 （P＜0.01）。結論 HP+HD治療可以明顯提高重度有機磷農藥中毒患者的治愈率、縮短住院時間、減少阿托品和解磷定用量，是基層醫院搶救治療重度AOPP的最佳選擇方案之一。

【關鍵詞】 有機磷農藥中毒； 治療； 血液灌流串聯血液透析

有機磷農藥中毒（AOPP）是最常見的農藥中毒，在面向農村的基層醫院非常多見，中毒后發病急驟，病情危重，搶救不及時或處理不當，患者很快死亡。筆者所在醫院2006年10月～2008年10月共收治AOPP患者76例，其中重度AOPP患者42例，21例行血液灌流串聯血液透析治療。為探討血液灌流串聯血液透析治療重度AOPP的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，均為筆者所在醫院2006年10月～2008年10月搶救治療的患者，男10例，女32例，年齡17～65歲，平均34歲。治療組21例，男5例，女16例，年齡15～65歲，平均33歲。均符合急性重度AOPP的診斷標準^［1］：（1）血清膽堿酯酶（CHE）活性＜0.30；（2）呼吸窘迫；（3）動脈血氧飽和度＜0.80或氧合指數（PaO₂/FiO₂）＜200 mm Hg；（4）昏迷；（5）休克。其中第（1）項為必備，加上（2）、（3）項中任一項和（4）、（5）項中任一項即可診斷。自服19例，誤服2例。中毒至血液灌流的時間5～48 h。服農藥量30～70 ml，農藥種類：氧化樂果5例，樂果3例，敵敵畏2例，對硫磷4例，甲胺磷4例，對硫磷+甲胺磷3例。臨床表現：低血壓3例，心衰2例，肺水腫7例，呼吸窘迫15例。意識障礙程度：譫妄2例，昏睡2例，淺昏迷6例，中度昏迷5例，深昏迷6例。對照組21例，在性別、年齡、服農藥量、農藥種類及中毒至治療時間、臨床表現等方面與治療組間的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組給予基礎治療，主要是立即徹底洗胃、導瀉，盡快阿托品化，同時立即靜脈注射解磷定等，呼吸肌麻痹者給予氣管插管，人工輔助呼吸。治療組在對照組治療基礎上立即進行HP聯合HD治療，將灌流器串聯置于透析器之前，以免透析器脫水后血液濃縮，使血流阻力增大，導致灌流器凝血，不利于灌流吸附，采用橈動脈直接穿刺或股靜脈單針雙腔管置管建立臨時性血管通路，血液透析機為日裝機JMS-SDS-20，透析器為日本BIO-750 W，灌流器為珠海麗珠公司生產的HA230型樹脂灌流器，透析方式為常規碳酸鹽透析。肝素首劑為1.0～1.5 mg/kg，以后每半小時追加8～10 mg，提前半小時停用肝素，因個體差異較大，可根據凝血時間來調整肝素用量，若肝素過量，可用等量魚精蛋白中和。血流量從50～100 ml/min，逐漸調至150～200 ml/min治療2 h，血流量以150～200 ml/min為宜，因血流量過快不利于樹脂吸附毒物，過慢則易出現凝血。治療時間2 h，立即棄去灌流器，因為灌流2 h后樹脂已趨于飽和，血漿清除率顯著降低，再繼續單獨行血液透析1 h。繼續使用阿托品及解磷定，使患者保持阿托品化狀態，如經過1次HP+HD治療后，意識完全清楚，生命體征平穩，則可不進行第二次血液凈化治療，對病情危重及意識改善不明顯者，可于6 h后或次日再進行第2次HP+HD治療，可連續2～3次，因為經過2～3次HP+HD治療，毒物基本可被清除。在血液凈化治療過程中，應監測出凝血時間，密切觀察血壓、呼吸、心率及血氧飽和度等情況。

1.3 觀察指標和療效判斷標準 觀察指標：膽堿酯酶活力恢復情況、阿托品及解磷定用量、治愈率及住院時間。療效判定：（1）阿托品化：口干、皮膚干燥、心率80～100次/min^［2］。（2）治愈標準：膽堿酯酶活性＞75%，意識清醒，各器官功能恢復正常。

1.4 統計學方法 計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料用χ²檢驗、精確概率法。

2 結果

兩組治療結果比較見表1。膽堿酯酶活性恢復時間、阿托品及解磷定用量、住院時間等明顯少于對照組，治愈率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表1 兩組AOPP治療效果的比較

注:與對照組比較，^*P＜0.01

3 討論

有機磷農藥中毒，病情兇險，病情發展迅速^［3］，病死率高，特別是中、重度中毒，往年未開展血液凈化治療時，死亡率極高。阿托品僅能對抗毒蕈堿樣癥狀，對煙堿樣癥狀無效，且個體差異大，易造成阿托品用量不足或中毒；解磷定僅對形成不久的磷酰化膽堿酯酶起作用，對已老化的膽堿酯酶無效；藥物也不能將體內毒物迅速清除，因此，內科常規治療在臨床中有一定的局限性。自從應用血液凈化技術以來，臨床搶救成功率可達96%以上。

研究通過對21例重度有機磷中毒患者應用常規解毒劑、復能劑及HP+HD綜合治療，取得顯著效果，主要有以下幾點體會：（1）對于有機磷中毒患者，盡管有解磷定、阿托品等特效藥物治療，但若中毒嚴重、用藥時間較晚，膽堿酯酶難以恢復活性，在此情況下HP有助于提高搶救成功率，微囊活性炭和中性樹脂對有機磷、有機氯都有較好的吸附作用^［4］。另外，有機磷中毒后的中間綜合征的出現，也越來越受到重視。臨床研究表明，早期應用HP可以減少中間綜合征的發生、縮短住院時間、提高搶救成功率、減少死亡，主張HP的進行最好是在呼吸肌麻痹出現之前，連續進行多次。（2）血液灌流與血液透析有機的結合，可有效提高毒物的血漿清除率，又可通過血液透析清除過多的水份，減輕容量負荷，改善心功能，并能清除尿毒癥毒素，糾正水電解質代謝紊亂及酸堿失衡^［5］，達到清除特殊毒物的目的，兩者聯合后起到互補作用，提高救治成功率^［6］。有報道HP+HD聯合治療有效率為83.3%^［7］，還能減少器官功能衰竭，與對照組比較，P＜0.01。同時，血液透析與灌流的聯合應用，還可利用透析機的溫控裝置，避免了單純灌流時患者的低體溫問題。（3）治療時間越早，治療效果越好，血液灌流治療的時機以服毒后6 h內治療效果最佳，此時血中藥物或毒物濃度達高峰，且多以游離狀態存在，清除的效能最高^［8］，但對重危病例，特別是已發生急性肺水腫、呼吸抑制和休克者，療效可能欠佳。但本組有3例口服有機磷農藥2 d，重度昏迷伴呼吸衰竭，血液灌流1次后神志轉清，2次后神志完全清醒，因此即使患者中毒時間較長，仍應不放棄血液灌流治療。（4）每次治療時間為2 h為宜，實驗證明灌流2 h吸附劑表面已接近飽和，毒素清除率明顯下降，再延長時間也不能增加清除率^［9］。對少數嚴重患者可以更換新灌流器后繼續治療。血液灌流后數小時至24 h，毒物可以通過腸道、組織間隙、內臟、肌肉，特別是血運少的脂肪組織彌散入血，使血中毒物濃度回升而再次昏迷或臨床癥狀加重，應給予第2次血液灌流。（5）對低血壓患者，應立即減慢血液流速，患者保持頭低足高位，同時擴充血容量，必要時用升壓藥物，使收縮壓維持在90 mm Hg以上。

本研究表明，血液灌流串聯血液透析聯合應用于搶救重度AOPP，血液灌流可清除毒物，血液透析可清除小分子物質，同時還可糾正電解質和酸堿平衡紊亂，可以提高治愈率、縮短住院時間、減少阿托品和解磷定用量，是基層醫院搶救重度AOPP的最佳選擇方案之一。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-03-31）

（本文編輯：陳丹云）