122例腹部外傷的診治體會(huì)

作者單位：257500 山東省墾利縣人民醫(yī)院

通訊作者：薛立強(qiáng)

【摘要】 目的 對(duì)122例腹部外傷患者的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)腹部外傷的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)筆者所在醫(yī)院2000～2010年收治的122例腹部外傷病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 122例患者經(jīng)治療后，痊愈119例，死亡3例（2.5%），死亡原因?yàn)樾g(shù)后再出血致嚴(yán)重失血性休克。結(jié)論 腹部外傷表現(xiàn)復(fù)雜，常造成危及生命的嚴(yán)重后果，所以及早發(fā)現(xiàn)并予以糾正，可減少并發(fā)癥及死亡率。

【關(guān)鍵詞】 腹部外傷； 診斷； 治療； 體會(huì)

腹部外傷如果處理及時(shí)、妥當(dāng)，可減少其死亡率。筆者所在醫(yī)院從2000～2010年共收治122例腹部外傷病例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共122例，男113例，女9例。年齡最小2歲，最大78歲，多為18～35歲（84例，占68.9%）。損傷類(lèi)型:車(chē)禍97例（79.5%），高空墜落16例（13.1%），斗毆6例（4.9%），刀刺傷3例（2.5%）。其中閉合性損傷21例（17.2%），開(kāi)放性損傷101例（82.8%）。從損傷到就診時(shí)間為0.5～172 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為腹痛120例，休克58例（47.5%），昏迷30例（24.6%）。腸管及網(wǎng)膜外露24例（19.7%），腹脹108例，腹膜刺激征陽(yáng)性112例，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性98例（80.3%），腸鳴音改變23例（18.9%），腹穿陽(yáng)性25例（20.5%），B超發(fā)現(xiàn)55例，提示肝破裂8例，脾破裂47例，行腹部探查而明確診斷者11例（9.0%）。

1.3 方法 120例施行剖腹探查術(shù)，術(shù)中根據(jù)內(nèi)臟損傷情況分別予以止血、修補(bǔ)或切除。2例脾破裂經(jīng)非手術(shù)治療。

2 結(jié)果

120例施行剖腹探查術(shù)，治愈117例，死亡3例，占2.5%，死于術(shù)后再出血致嚴(yán)重失血性休克。2例脾破裂經(jīng)非手術(shù)治療治愈。

3 討論

3.1 診斷 對(duì)腹部損傷應(yīng)詳細(xì)了解損傷的原因、部位、暴力的大小、方向，以及腹腔臟器在體表的投影部位是否受傷。通過(guò)對(duì)122例腹部外傷的診治，筆者體會(huì)到腹部開(kāi)放傷有引人注目的傷口，診斷較容易。下列幾點(diǎn)值得注意：（1）銳器物的入口不在腹部而在胸、肩、腰、臀、會(huì)陰部等位時(shí)，仍有穿透腹腔、傷及臟器的可能；（2）高速投射物未穿透腹膜的切線傷，可因沖擊效應(yīng)引起腹內(nèi)臟器損傷；（3）實(shí)際的傷道往往與連接貫通傷入、出口的直線不符，因此不能憑入、出口部位判斷有無(wú)臟器損傷以及哪些臟器損傷；（4）創(chuàng)口的大小并不意味著損傷的輕重，細(xì)小的高速投射物及刀傷可以引起致命的內(nèi)臟損傷。閉合性損傷多由鈍性暴力引起，致傷因素和機(jī)制復(fù)雜，有時(shí)必須連續(xù)密切觀察傷情變化，重復(fù)使用各種檢查手段，才能減少誤診和漏診。影響腹部閉合損傷早期診斷的原因：（1）早期傷情不明顯：空腔臟器破裂口不大，患者腹部癥狀不顯著；肝脾實(shí)質(zhì)臟器包膜下破裂；胃空腹穿孔化學(xué)性消化液漏出少，傷后早期腹膜炎不明顯；腹膜后的十二指腸、胰腺損傷等。（2）腹外其它部位嚴(yán)重?fù)p傷引起的心源性休克、顱腦損傷等，掩蓋了腹部癥狀體征。（3）醫(yī)護(hù)人員的主觀因素對(duì)病情觀察不足，過(guò)分依賴(lài)特殊檢查結(jié)果。因此詳細(xì)詢(xún)問(wèn)受傷史（部位、暴力的方向、大小）和仔細(xì)的查體是腹部閉合性損傷診斷最基本的方法。腹腔穿刺是簡(jiǎn)便而易行的診斷手段，根據(jù)穿刺液的性狀基本上能夠明確損傷臟器的定位，陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。如穿刺中含有胃、腸道內(nèi)容物、膽汁、尿液等可確定診斷。但診斷性腹腔穿刺難以判斷器官組織損傷的程度^［1］。同時(shí)明確一個(gè)臟器損傷并不能排除多臟器創(chuàng)傷，更不能因腹腔穿刺陰性即給予否定。因此，反復(fù)多次的穿刺有助于明確診斷。超聲對(duì)于體格檢查及腹腔穿刺不能診斷的微小的、隱蔽的、多臟器的創(chuàng)傷能提供較明確的診斷，為臨床醫(yī)生選擇手術(shù)或非手術(shù)治療方案提供較可靠的依據(jù)，應(yīng)盡量避免搬動(dòng)患者。腹部X線平片或造影檢查，對(duì)腹腔內(nèi)臟損傷有特定的診斷意義。CT、MRI等能清晰顯示腹腔及腹膜后臟器的結(jié)構(gòu)改變，特別是對(duì)臨床較難診斷的胰腺損傷有重要的診斷意義。近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，已成為腹部外科一項(xiàng)極有價(jià)值和前途的診療新技術(shù)，在腹腔鏡下可直接觀察到損傷的部位和程度，并可直接進(jìn)行縫合止血、修補(bǔ)、引流和必要的操作。因腹腔鏡創(chuàng)傷較小，能在明確診斷的同時(shí)進(jìn)行及時(shí)的處理，使得部分傷員免除了剖腹探查手術(shù)的再創(chuàng)傷。

3.2 治療

3.2.1 腹部探查術(shù) 腹部嚴(yán)重?fù)p傷多伴有不同程度的休克，患者入院后應(yīng)立即抗休克治療，應(yīng)建立1～2條靜脈通路，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，確保后續(xù)治療的順利進(jìn)行，對(duì)于沒(méi)有出現(xiàn)休克的患者應(yīng)全面準(zhǔn)確估計(jì)病情，預(yù)防休克發(fā)生，以保證治療效果，減少下肢大量快速輸入液體，以免漏入腹腔，已有明確腹腔內(nèi)臟器損傷的病例，術(shù)前積極抗休克，待病情穩(wěn)定后再手術(shù)。具備下列條件之一者應(yīng)作剖腹探查術(shù)：（1）有明顯腹膜刺激征，觀察1～2 h無(wú)好轉(zhuǎn)，癥狀加重，不能排除腹腔內(nèi)臟損傷；（2）受傷后低血壓經(jīng)抗休克治療無(wú)效；（3）腹穿陽(yáng)性；（4）并發(fā)癥，對(duì)伴有骨盆骨折的腹部損傷，尤其是腹腔內(nèi)血管斷裂或腹膜后血腫者，不宜行X線檢查：膈下有游離氣體或片狀密實(shí)影者。剖腹探查術(shù)的體會(huì):（1）有腹腔內(nèi)出血時(shí)，開(kāi)腹后立即吸出積血，清除凝血塊，迅速查明出血來(lái)源，加以控制。最常見(jiàn)的出血來(lái)源是肝、脾、腸系膜、腎、胰，其次是腹膜后大血管。若術(shù)前得不到任何提示，則先探查凝血塊集中的區(qū)域，該處一般是出血部位；（2）如果沒(méi)有腹腔內(nèi)明顯出血，則對(duì)腹內(nèi)臟器進(jìn)行系統(tǒng)檢查。如見(jiàn)到食物殘?jiān)忍讲樯舷溃?jiàn)到糞便先探查下消化道，見(jiàn)到膽汁先探查肝、膽道、十二指腸。纖維蛋白沉積最多或網(wǎng)膜包裹處往往是破裂所在部位。最終必須完成系統(tǒng)的檢查，謹(jǐn)防遺漏隱蔽部位的損傷。

3.2.2 手術(shù)治療原則 進(jìn)腹后應(yīng)首先止血，后修補(bǔ)再切除，手術(shù)力求簡(jiǎn)單、有效、快速、安全，如脾破裂，修補(bǔ)困難，止血不可靠，可能再次出血，一般行脾切除，本組胃腸破裂58例，破裂口小，腹腔污染輕者行修補(bǔ)；損傷重，或系膜血管斷裂者切除；結(jié)腸損傷行修補(bǔ)，加近端結(jié)腸轉(zhuǎn)流，效果好；肝破裂采用創(chuàng)面縟式縫合，加大網(wǎng)膜、明膠海綿破口內(nèi)填塞，最后噴生物蛋白膠效果好。

3.2.3 非手術(shù)治療脾損傷 脾臟位于左上腹部，質(zhì)地脆弱、易因胸、腹部傷而致破裂，屬脾裂傷表淺者，可考慮先行非手術(shù)療法。筆者所在醫(yī)院47例脾損傷中有2例（4%）采用非手術(shù)療法治愈出院。由于脾內(nèi)血小板含量占全身血小板的1/3，脾血自凝能力很強(qiáng)，所以單純性脾損傷經(jīng)過(guò)相應(yīng)的處理后，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，措施是先對(duì)患者作必要的處理，動(dòng)態(tài)觀察傷情變化，隨時(shí)準(zhǔn)備中轉(zhuǎn)手術(shù)，以免因大出血造成嚴(yán)重的后果。對(duì)脾損傷積蓄較重者，發(fā)生腹腔內(nèi)大量出血，在腹部外科中常需要手術(shù)處理。對(duì)脾損傷在3級(jí)或3級(jí)以上者仍以脾切除為安全^［2］。

3.3 多發(fā)傷的處理 腹腔探查發(fā)現(xiàn)一臟器合并其他臟器損傷時(shí)應(yīng)全面、系統(tǒng)地檢查其他臟器有無(wú)損傷，如伴有顱內(nèi)出血、合并肋骨骨折、伴血?dú)庑卣撸患怪⒐桥杓八闹钦垡话悴恍杈o急手術(shù)，但應(yīng)給予可靠的固定，搬運(yùn)時(shí)加以注意。對(duì)開(kāi)放性損傷，應(yīng)同時(shí)手術(shù)，如病情不穩(wěn)定時(shí)，也應(yīng)先轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性，再行二期手術(shù)^［3］。對(duì)于合并出血性休克的處理是盡快輸液輸血和手術(shù)止血，迅速恢復(fù)有效血容量。

3.4 多臟器功能障礙（MODS）的預(yù)防 腹腔臟器損傷合并其他臟器損傷時(shí)，容易并發(fā)MODS。對(duì)MODS的治療，應(yīng)包括對(duì)已發(fā)生功能障礙的器官進(jìn)行糾正和有效的控制感染兩個(gè)方面。有效的防治MODS還需要外科醫(yī)生有較全面的內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 姜洪池，侯利民.腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷的診斷與剖腹探查.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23:392.

［2］ 黎瑞.腹部聯(lián)合傷的診治體會(huì).腹部外科雜志，2004，17（2）:119.

［3］ 李英軍.腹部閉合性損傷伴嚴(yán)重多發(fā)傷的診斷和治療.中國(guó)普通外科雜志，2003，12:320.

（收稿日期:2011-02-24）

（本文編輯：陳丹云）