股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)護(hù)理配合的體會

作者單位：517300 廣東省河源市龍川縣人民醫(yī)院

通訊作者：魏偉華

【摘要】 目的 介紹股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)護(hù)理配合的體會。方法 對215例手術(shù)進(jìn)行護(hù)理配合，包括術(shù)前探訪與心理護(hù)理、器械儀器物品準(zhǔn)備齊全、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室查對制度、骨科手術(shù)牽引床進(jìn)行雙下肢牽引復(fù)位、C臂X線機(jī)透視了解復(fù)位情況、為術(shù)者提供DHS/PFN專用器械作骨折內(nèi)固定、有預(yù)見性地主動配合術(shù)者的操作，對患者進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)護(hù)理。結(jié)果 215例患者手術(shù)時間60～200 min，平均90 min，術(shù)程順利，術(shù)中輸血103例，切口感染1例，未發(fā)生與護(hù)理失誤有關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論 術(shù)前訪視與心理護(hù)理、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、熟練掌握骨科器械性能用途及C臂機(jī)透視下骨科牽引床牽引復(fù)位手術(shù)的步驟與注意事項，是該手術(shù)護(hù)理配合成功及避免差錯出現(xiàn)的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 手術(shù)配合； 內(nèi)固定； 股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 護(hù)理

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）最常見于老年人跌傷等損傷，隨著人口逐漸老齡化，此類病例在我國有逐年增多趨勢。老年患者全身情況一般較差，保守治療往往合并癥多甚至致死。國外文獻(xiàn)報道，保守治療引起髖內(nèi)翻發(fā)生率高達(dá)40%～50%，死亡率高達(dá)35%左右^［1］。因此，手術(shù)治療目前已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的基本原則及臨床首選^［2，3］?；仡櫩偨Y(jié)2000年1月～2010年1月間配合完成的215例股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)，將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

本組215例，男性122例，女93例；年齡19～88歲，平均68.5歲；左側(cè)133例，右側(cè)82例。骨折按改良Evan標(biāo)準(zhǔn)^［4］分型：順轉(zhuǎn)子間骨折153例（其中ⅠA型16例，ⅠB型11例，ⅡA型36，ⅡB型22例，Ⅲ型68例），逆轉(zhuǎn)子間62例。合并損傷：伴有同側(cè)股骨干骨折3例，其他部位骨折13例，顱腦損傷6例。其中54例患者合并有基礎(chǔ)疾病，其中高血壓病15例，冠心病3例，腦梗死后遺癥3例，糖尿病15例，肺部感染3例，哮喘3例，慢性支氣管炎2例，前列腺增生并急性尿潴留9例，泌尿系統(tǒng)結(jié)石并感染1例，慢性腎功能衰竭1例，應(yīng)激性潰瘍1例。除3例采用全身麻醉外，其余均為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉加連續(xù)硬膜外麻醉。其中采用動力髖螺釘（dynamic hipscrew，DHS）固定手術(shù)155例，股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）固定手術(shù)60例。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視與心理護(hù)理 手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1 d訪視患者，了解患者病史病情及基礎(chǔ)病治療恢復(fù)情況、有無藥物過敏史，配合手術(shù)醫(yī)生及病房護(hù)士，介紹術(shù)式及其優(yōu)點、注意事項，根據(jù)患者病情及心理狀態(tài)針對性地進(jìn)行心理護(hù)理，取得患者信任，消除其恐懼與擔(dān)憂，增強其信心。

2.1.2 器械物品準(zhǔn)備 骨科手術(shù)牽引床、手術(shù)用C型臂X線機(jī)及X線防護(hù)物品（防護(hù)鏡、鉛衣、鉛帽、鉛圍領(lǐng)等）、C型臂X線機(jī)無菌套巾、一次性無菌手術(shù)衣、心電監(jiān)護(hù)儀、電刀、電動吸引裝置、DHS/PFA專用器械、骨科及常規(guī)手術(shù)器械、搶救藥品。同時檢查器械及各規(guī)格內(nèi)固定材料是否齊全無損、儀器是否處于功能狀態(tài)，確認(rèn)其無故障后可正常使用。

2.2 術(shù)中護(hù)理 患者進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士與洗手護(hù)士熱情接待患者，消除其恐懼心理，仔細(xì)查對患者及手術(shù)部位是否正確，認(rèn)真清點器械、敷料、縫針、一次性用品、小配件等的數(shù)目并記錄。

2.2.1 巡回護(hù)士配合 用套管針連接三通管為患者建立2條靜脈通道，協(xié)助麻醉師實施麻醉，妥善處置導(dǎo)尿管引流袋，安裝電刀負(fù)極板；協(xié)助醫(yī)師按手術(shù)要求正確擺放體位：DHS固定術(shù)患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上，行雙下肢牽引復(fù)位，患肢外展內(nèi)旋位^［4］，PFN固定術(shù)根據(jù)術(shù)中需要再適當(dāng)調(diào)整體位；配合臺上人員根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整C臂X線機(jī)球管位置；嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，監(jiān)測生命體征、血氧及尿量，并及時準(zhǔn)確記錄出入量，密切注意手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)術(shù)中情況遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度、使用藥物及輸血。

2.2.2 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士提前15～20 min洗手，各種器械與內(nèi)固定材料準(zhǔn)備齊全，并按各種規(guī)格序號順序正確擺放，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師消毒鋪巾，密切注意手術(shù)進(jìn)展，積極主動配合手術(shù)，提前為術(shù)者準(zhǔn)備器械，及時準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，術(shù)中使用C型臂X線機(jī)透視轉(zhuǎn)動球管時，注意保護(hù)手術(shù)野及器械避免污染，做好放射防護(hù)，手術(shù)結(jié)束與巡回護(hù)士做好各種物品的清點查對工作。

3 結(jié)果

本組手術(shù)時間60～200 min，平均90 min，手術(shù)過程順利，術(shù)中輸血103例，切口感染1例，未發(fā)生與護(hù)理失誤直接有關(guān)的并發(fā)癥。

4 體會

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人。傳統(tǒng)的牽引保守療法，臥床時間長，不能早期活動，護(hù)理工作量大，住院時間長，給患者、家屬帶來不便。同時長期臥床也易帶來并發(fā)癥，尤其老年患者，預(yù)后往往不佳。近年來許多學(xué)者主張在無明顯手術(shù)禁忌的情況下手術(shù)內(nèi)固定治療，它能避免牽引治療的缺點。所以，非手術(shù)治療僅適用于有明顯的手術(shù)禁忌證而不能耐受手術(shù)及麻醉者^［5］，手術(shù)治療方法越來越被廣泛地認(rèn)可^［6］，而主動積極、安全高效的手術(shù)護(hù)理配合是手術(shù)成功與患者安全不可缺少的保障。回顧總結(jié)這些病例的手術(shù)配合，筆者有以下體會。

4.1 充分術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的前提條件。務(wù)必重視術(shù)前訪視與心理護(hù)理。手術(shù)室護(hù)士務(wù)必于術(shù)前1 d到病房訪視，配合醫(yī)生與病房護(hù)士對患者進(jìn)行心理護(hù)理。了解患者病史、藥物過敏史及病情，對老年患者注意是否合并高血壓、冠心病、糖尿病、肺心病等疾病，掌握影響手術(shù)的潛在危險因素，了解其四肢淺表靜脈情況。高齡患者除有恐懼、緊張的心理外還常有悲觀的心理，往往對手術(shù)缺乏信心，迫切希望醫(yī)護(hù)人員對其重視和關(guān)心，更渴望手術(shù)由醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生來施行。因此，術(shù)前要細(xì)心、耐心與其交流，充分理解、同情、開導(dǎo)患者，取得患者的信任，緩解或者消除其緊張恐懼心理，從而使其以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。在山區(qū)基層醫(yī)院收治的老年患者中，經(jīng)常有傳統(tǒng)落后觀念根深蒂固者，往往對手術(shù)存在較多的顧慮，有些患者有認(rèn)識的誤區(qū)存在，甚至武斷地認(rèn)為只有用中醫(yī)中藥才能治好，對手術(shù)有抵觸心理。這要求醫(yī)護(hù)人員更耐心細(xì)心地解釋并講究技巧，以取得患者的信任與配合。術(shù)前還要詢問手術(shù)醫(yī)師需要哪些特殊物品，并及時準(zhǔn)備，因為不同的手術(shù)醫(yī)生各有其不同喜好與習(xí)慣。

4.2 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室查對制度是手術(shù)安全的前提。此類手術(shù)需要術(shù)中輸血者為數(shù)不少，本組術(shù)中輸血103例。輸血時務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行輸血核對制度，以杜絕出現(xiàn)輸血差錯事故。另外，筆者還注意到近年來有媒體報道誤將無骨折患肢進(jìn)行手術(shù)的個案。為了杜絕此類低級錯誤發(fā)生，除嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度外，術(shù)前1 d，所有手術(shù)病例，一律由手術(shù)醫(yī)師在其部位用無菌龍膽紫筆劃線標(biāo)記，進(jìn)入手術(shù)室后醫(yī)生護(hù)士再作查對，以確保無誤。

4.3 骨科手術(shù)有其特殊性，手術(shù)護(hù)士除強化無菌觀念，加強無菌管理外，還必須熟悉DHS/PFN手術(shù)步驟及骨科專用器械的使用。豐富的理論知識和嫻熟的專業(yè)技能是達(dá)到手術(shù)護(hù)理配合主動性的前提。手術(shù)室護(hù)士不僅要有嫻熟的專業(yè)操作技能，還務(wù)必熟悉手術(shù)步驟，熟練掌握各種器械的性能和用途，準(zhǔn)確及時為手術(shù)者準(zhǔn)備器械，提高手術(shù)效率。為了更好地配合手術(shù)，護(hù)士要從多渠道獲取相關(guān)的專業(yè)知識。同時還通過看手術(shù)錄像，請高年資骨科醫(yī)師講解器械的使用、手術(shù)步驟及注意事項，對手術(shù)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。由于骨科手術(shù)的器械種類繁多，術(shù)中臺面極易混亂而導(dǎo)致反復(fù)尋找器械費時費力，影響手術(shù)進(jìn)程。所以應(yīng)有2個無菌器械臺，器械護(hù)士穿一次性無菌手術(shù)衣，常規(guī)器械與特殊器械分別放置，不常用器械用無菌單覆蓋，使用頻率最高的器械單獨放置，以避免器械長時間暴露，減少污染機(jī)會。當(dāng)器械使用頻率高時，器械尤其是套筒、絲錐上的血跡應(yīng)及時清除，避免引起卡堵而影響手術(shù)進(jìn)行。傳遞器械時若器械較長，應(yīng)小心傳遞，避免污染，減少感染機(jī)會。同時，筆者還體會到有些細(xì)節(jié)問題應(yīng)該引起注意，導(dǎo)針及鉆頭等易斷物品務(wù)必在使用前后注意檢查其有無軋痕裂痕及損壞，以免使用過程中折斷，而每次用完后也務(wù)必檢查其完整性，以避免出現(xiàn)不必要的麻煩。

4.4 注意預(yù)防與骨科牽引床手術(shù)有關(guān)的護(hù)理并發(fā)癥。避免過度牽引，會陰部、骶部、足部加襯墊保護(hù)，以預(yù)防壓瘡與下肢、神經(jīng)（坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)）、血管損傷，內(nèi)固定一經(jīng)完畢立即放松牽引。

4.5 嚴(yán)格執(zhí)行C型臂X線機(jī)下手術(shù)的防護(hù)措施。術(shù)中反復(fù)多次使用C臂機(jī)，除防止球管轉(zhuǎn)動過程中導(dǎo)致術(shù)野污染的同時，必須按要求嚴(yán)格執(zhí)行放射防護(hù)工作，避免臺上臺下人員甚至走廊及鄰近手術(shù)間手術(shù)人員及患者遭受輻射。

4.6 加強術(shù)中患者的安全監(jiān)測和管理及應(yīng)激處理的配合。首先，此類病例老年人較多，老年人骨質(zhì)往往比較疏松，轉(zhuǎn)子間血液循環(huán)又較為豐富，DHS固定術(shù)沿導(dǎo)針在股骨頸擴(kuò)孔攻絲及PFN固定術(shù)擴(kuò)孔擴(kuò)髓時出血更多，尤其是伴隨同側(cè)股骨干骨折及復(fù)雜的粉碎骨折，骨科牽引床牽引下未能很好復(fù)位而切開復(fù)位固定，手術(shù)時間往往較長，失血量更多。另外伴血壓高者出血快，出血多時又導(dǎo)致血壓下降。這些患者出現(xiàn)失血性休克風(fēng)險更大。其次，麻醉后及術(shù)后過床等多次搬動與改變體位也可能導(dǎo)致體位性低血壓甚至休克。因此這就要求，不但器械護(hù)士要準(zhǔn)確判斷術(shù)者意圖與需求、有預(yù)見性地主動配合其盡快地完成手術(shù)操作，巡回護(hù)士主動配合麻醉師密切觀察出血量、生命體征、血氧、尿量變化及遵醫(yī)囑作常規(guī)處理，而且對術(shù)中出現(xiàn)的應(yīng)激情況，無論臺上臺下，護(hù)士都必須有超前心理準(zhǔn)備，并做到呼之即應(yīng)、用時即來、行之高效，為手術(shù)安全順利進(jìn)行提供有力保障。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Lin PC，Chang SY.Functional recovery among elderly people one year after hip fracture surgery. JNursRes，2004，12（1）:72-82.

［2］ Cole PA， BhandariM.Whats' new in orthopaedic trauma.J Bone JointSurg（Am），2005， 87（12）:2823-2838.

［3］ 張世民，袁鋒，俞光榮，等.老年髖部骨折的臨床治療流程.中國矯形外科雜志， 2005， 18:1365-1368.

［4］ Jensen JS，Michaelsen M.Trochanteric femoral fracture treated with Mclaughlin osteosynthesis.Acta Orthop Scand，1975，46（5）：795-803.

［5］ 駱錦強，鄒幼平，鐘巍巍，等.動力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2009，4:392-393.

［6］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001：865-868.

（收稿日期：2011-04-01）

（本文編輯：陳丹云）