慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸13例誤診分析

作者單位：450006 河南省直第三人民醫(yī)院（張德銀，張桂仙，王麗）；鄭州大學第三附屬醫(yī)院（范順陽）

通訊作者：張德銀

【摘要】 目的 探討慢性阻塞性肺疾病（COPD）并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床特點，分析誤診原因，提高臨床診斷和治療水平。方法 回顧性分析2007年6月～2010年6月在筆者所在醫(yī)院就診的13例院前誤診的慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸病例，總結臨床特點及治療體會，分析誤診原因。結果 本組13例患者中，12例治愈，治愈率為92.3%；1例死亡。結論 慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸癥狀危重，表現(xiàn)不典型，與肺心病、哮喘等急性發(fā)作時的癥狀極其相似，病情發(fā)展快，應盡早作X線或CT檢查并及時處理，以降低誤診率、病死率。

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病； 自發(fā)性氣胸； 胸腔閉式引流； 誤診

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，大多存在較嚴重的肺氣腫。由于氣道長期狹窄，形成阻塞性肺氣腫，易合并肺大泡，當咳嗽或肺內壓突然增加時易破裂引起自發(fā)性氣胸。由于COPD有咳嗽、呼吸困難、胸痛等臨床癥狀，并發(fā)氣胸后臨床表現(xiàn)不典型，與原發(fā)病急性發(fā)作不易鑒別，容易漏診、誤診，延誤診斷和治療，可直接危及生命。因此，及時發(fā)現(xiàn)和有效的治療是搶救成功的關鍵。本院2007年6月～2010年6月共收治68例慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸患者，其中13例于入院前被誤診，現(xiàn)將其診治情況總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例住院患者，年齡45～85歲，平均（63.7±6.5）歲，其中，男性9例，占69.2%；女性4例，占30.8%。13例慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸患者的診斷均符合中華醫(yī)學會呼吸系統(tǒng)疾病學會2007年制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）的診斷標準^［1］。慢性支氣管5例、支氣管哮喘4例、合并肺源性心臟病4例；有陳舊性肺結核病史10例，有氣胸病史8例。入院前誤診13例，分別誤診為哮喘持續(xù)狀態(tài)4例，慢性支氣管炎急性發(fā)作5例，肺氣腫合并肺源性心臟病急性左心衰4例。所有患者均符合COPD診斷標準，并經(jīng)胸部X線和胸部CT檢查確診并發(fā)氣胸。臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、咳嗽、胸悶、發(fā)紺、胸痛、氣管向健側偏移、患側叩診鼓音和呼吸音消失等。有誘發(fā)因素的患者10例，其中呼吸道感染7例，用力過度3例，其余患者無明顯誘因。氣胸類型：閉合性氣胸者11例，張力性氣胸2例。根據(jù)X線胸片結果判斷肺壓縮程度：20%～50%者9例，＞50%者4例。

1.2 方法 全部病例均予以COPD常規(guī)治療，包括止咳化痰、霧化平喘，保持呼吸道通暢、持續(xù)低流量吸氧、改善通氣-換氣功能、緩解氣道痙攣。進行痰液培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)培養(yǎng)結果選用敏感抗生素，積極控制感染。常規(guī)行胸部X線攝片或胸部CT檢查，對病情危重、對癥處理效果不顯著者行診斷性胸腔穿刺，排除氣胸可能。根據(jù)病情需要應用呼吸興奮劑，需要時適當使用利尿劑、強心劑、抗凝劑等。同時根據(jù)氣胸的類型及肺壓縮程度，給予相應的處理：（1）對氣胸面積>30%或雖<30%但癥狀明顯者應立即行胸腔穿刺減壓或行胸腔閉式引流術；（2）對胸腔閉式引流半月以上、效果不佳或反復發(fā)作者，轉外科行手術治療。

2 結果

本組患者12例治愈，治愈率為92.3%，11例患者行胸腔閉式引流后治愈，1例胸腔閉式引流達20 d仍未愈合，效果不佳，轉外科行肺修補手術后治愈；1例張力性氣胸患者由于來院較晚，行診斷性穿刺發(fā)現(xiàn)氣胸后立即行胸腔閉式引流，并行床邊X線胸片檢查證實氣胸，但由于就診太晚，肺部感染嚴重，最終死于嚴重呼吸衰竭、心力衰竭。全組患者隨診4個月～3年，自發(fā)性氣胸復發(fā)7例，復發(fā)率58.3%。其中復發(fā)1次4例，2次1例，3次1例，均經(jīng)胸腔閉式引流后痊愈。

3 討論

自發(fā)性氣胸是COPD常見并發(fā)癥之一，是由于肺泡內長期壓力增高，肺泡毛細血管供應量減少，肺組織營養(yǎng)障礙引起肺泡壁彈性和耐受壓力減弱，容易發(fā)生自發(fā)性氣胸^［2］。

COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸是常見的呼吸內科急癥。患者出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難癥狀，嚴重者出現(xiàn)休克和循環(huán)障礙而危及生命^［3］，病情兇險，如果早期發(fā)現(xiàn)和正確處理，患者可能轉危為安。COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸易被原發(fā)病如哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫合并肺源性心臟病等掩蓋，患者常有胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，故并發(fā)氣胸時常考慮為COPD急性加重，引起誤診、漏診。因此，對COPD患者出現(xiàn)呼吸困難加重、呼吸急促時，應警惕合并自發(fā)性氣胸的發(fā)生，及時進行胸部X線或CT檢查。本組患者入院前誤診13例，分別誤診為哮喘持續(xù)狀態(tài)4例，慢性支氣管炎急性發(fā)作5例，肺氣腫合并肺源性心臟病急性左心衰4例，病情危重，經(jīng)急診胸部X線檢查或胸腔診斷性穿刺而確診。

根據(jù)本組患者特點，總結COPD合并自發(fā)性氣胸的誤診原因：（1）患者原有基礎疾病較重，當發(fā)生自發(fā)性氣胸時，主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、氣促、心悸、發(fā)紺、大汗、氣管向健側移位等，容易誤診為原有疾病的急性發(fā)作，如哮喘持續(xù)狀態(tài)、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺氣腫合并肺源性心臟病急性左心衰等；（2）患者年齡較大，對痛覺反應遲鈍，胸痛反應發(fā)生率偏低，且胸痛程度不劇烈，容易被忽略；（3）臨床癥狀較重，表現(xiàn)不典型，起病較急，進展快，易導致呼吸衰竭、心力衰竭而死亡，失去進一步檢查確診的機會。

根據(jù)本組患者特點，總結COPD合并自發(fā)性氣胸的臨床特征：（1）患者年齡較大，多在40歲以上，以男性居多，與COPD多見于中年男性患者相符；（2）患者胸痛程度不劇烈，胸痛發(fā)生率較低，考慮與年齡較大，痛覺敏感性低有關。臨床癥狀較重，表現(xiàn)不典型，起病較急，進展快，主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、氣促、心悸、發(fā)紺、大汗、氣管向健側移位等；易被原發(fā)病癥掩蓋，自發(fā)性氣胸表現(xiàn)為呼吸困難加重或胸悶，與肺心病、哮喘等急性發(fā)作時的癥狀極其相似，容易被誤認為COPD急性加重而誤診。（3）呼吸困難程度與氣胸面積并不成比例。即使氣胸面積很小（肺壓縮＜30%）也可能會出現(xiàn)明顯的呼吸困難，甚至心、肺功能衰竭。這可能與患者的原發(fā)病致肺功能損害、肺潛在代償功能下降有關；容易發(fā)生水、電解質和酸堿平穩(wěn)紊亂，并發(fā)氣胸時，由于大多數(shù)臨床表現(xiàn)無典型特異性，容易發(fā)生誤診、漏診致病情惡化。（4）胸腔閉式引流時間較長，考慮與患者胸膜破口較大，不易閉合有關。

因此，為了避免漏診、誤診，當發(fā)現(xiàn)患慢性支氣管炎、哮喘病史較長的患者或既往有自發(fā)性氣胸病史的患者出現(xiàn)COPD急性加重時，除常規(guī)內科治療外，一定要考慮合并自發(fā)性氣胸可能，應盡早作胸部X線攝片或CT檢查，必要時可以行診斷性胸腔穿刺確診，以減少誤診。

參 考 文 獻

［1］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病（COPD）診治指南（2007年修訂版）.中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

［2］ 陶仲為.自發(fā)性氣胸診治的五個問題.臨床肺科雜志，2004，9（3）：205-206.

［3］ 余艷芳，屠春林，胡建榮，等.慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸的診治體會.實用醫(yī)學雜志，2007，23（11）：1692-1693.

（收稿日期：2011-04-01）

（本文編輯：車艷）