60例危重病患者中心靜脈置管護理體會

作者單位：257335 山東省東營市第二人民醫院

通訊作者：田美香

【摘要】 目的 探討如何提高重病患者中心靜脈置管的護理質量及如何預防和減少并發癥的發生。方法 總結本科2010年1月～2011年1月60例中心靜脈置管的護理經驗。結果 除2例因未能及時發現導管堵塞，用肝素鈉稀釋液緩慢溶解無效拔管外，其余58例均取得滿意效果。結論 熟練的操作技術是成功留置靜脈導管的保證。

【關鍵詞】 中心靜脈置管； 護理

中心靜脈置管已廣泛應用于臨床危重病患者的靜脈營養支持、圍手術期補液、危重患者的搶救及腫瘤患者的化療等臨床實踐。根據其穿刺置管的部位可分為：鎖骨下靜脈置管、頸外靜脈置管、股靜脈置管和經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）等。本科于2010年1月～2011年1月共進行中心靜脈置管60例（均為鎖骨下靜脈穿刺），通過精心的護理，取得了良好的效果，現就如何提高靜脈置管的護理質量，預防和減少并發癥的發生，報道如下。

1 臨床資料

收集本科室2010年1月～2011年1月采用中心靜脈置管（鎖骨下靜脈）治療的患者60例，其中男42例，女18例，年齡32～78歲，平均51歲。

2 護理

2.1 術前指導 深靜脈置管術是在局部麻醉下進行，操作簡單、時間短、痛苦小，患者易接受，但由于該操作為侵入性操作，故穿刺前要告知其手術及麻醉方法、用途、好處、對化療的重要性、可能產生的并發癥等，簽署知情同意書，以免產生不必要的糾紛。同時在穿刺前抽血檢查凝血功能，出凝血時間延長者慎做。

2.2 心理護理 本科行中心靜脈置管的患者病情均較重，病程長，所以患者的思想負擔較重，精神較脆弱，尤其是有些患者對置管的目的和意義了解不夠，擔心置管的成功率不高，會有生命危險，對置管產生畏懼心理。針對這一情況，護士應耐心向患者做好解釋工作，還請接受過中心靜脈置管的患者現身說法，談談他們的感受，解除患者的畏懼心理，使其愉快的接受治療^［1］。

2.3 留置導管的護理

2.3.1 置管創口的護理 創口皮膚應保持清潔干燥，術后可用沙袋壓迫1.5～2 h，以防止出血及血腫形成。創口每天常規用2%碘酊和75%乙醇消毒并更換敷料（如用3M透明敷貼則可每2天換藥1次），并嚴密觀察創口有無紅腫脹痛，有無滲液及膿性分泌物，局部有無壓痛等，如有特殊情況應及時報告醫生，及時處理。

2.3.2 導管的護理 （1）妥善固定導管：置管成功后，可用絲線將導管固定于皮膚上，并記錄好導管的長度，導管末端用3M透明膠帶固定在鎖骨外側端的上緣（因此處較平坦，便于固定），并叮囑患者注意保護。護士應隨時觀察導管的長度，注意導管是否退出或移位，如觀察患者創口有無腫脹疼痛及液體漏出，有無心率失常等，如發現上述情況應及時采取措施，必要時拔出導管，更換部位重新置入。（2）保持導管通暢：置管前后對患者進行必要的健康指導，交代置管后的注意事項，輸液時應加強巡視，避免患者因起床活動或用力咳嗽以及液體滴空時，血液反流入導管致堵塞。在每次治療或用藥前后均應用生理鹽水或25 U/ml的肝素液沖管或封管，對暫時不用的靜脈可每12 h封管1次，對治療間隙期不用輸液的患者，應每周用生理鹽水或25 U/ml的肝素液進行脈沖式封管和正壓封管1～2次。沖管時采用脈沖式：用10～20 ml封管液，邊沖邊停頓，使液體在管腔內形成漩渦，防止藥物微粒停止在管腔。封管時采用正壓封管法：用2～3 ml封管液緩慢推注，當推注到0.5 ml時，邊推封管液邊用卡瓣夾住導管，使封管的針頭拔出后導管的頂端仍然能保持正壓，管腔內始終充滿著封管液，避免血管內的血液回流到管腔內導致堵塞。

2.3.3 置管時并發癥的觀察及護理 置管時常見的并發癥如：氣胸、血管損傷、胸導管損傷以及空氣栓塞等^［2］。（1）氣胸：在靜脈穿刺置管后，患者出現胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，同時伴有同側呼吸音減弱時，疑似氣胸的發生，應立即通知醫生并協助醫生進行處理，協助患者作X線檢查，必要時行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流。（2）血管損傷：在同一部位反復穿刺易造成血管損傷，穿刺點創口有出血或血腫形成，此時應立即退針拔出導管，并用沙袋壓迫止血。（3）空氣栓塞：空氣栓塞可發生在靜脈置管的過程中，也可因導管栓塞脫落或導管連接處脫離所致。如大量空氣進入可立即致人死亡。因此，在行鎖骨下靜脈穿刺時，應置患者于平臥位、屏氣。穿刺置管成功后應及時連接輸液裝置，各連接應連接牢固。輸液結束，應旋緊導管塞。如在穿刺置管的過程中，患者突然出現胸悶、胸骨后疼痛、眩暈、血壓下降、呼吸困難、嚴重發紺、患者有瀕死感，聽診心前區有雜音，應疑有空氣栓塞的發生，應立即置患者于左側臥位，使氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈口發生阻塞。

2.3.4 置管后輸液期間并發癥的觀察和護理 （1）導管移位或脫出：置管后常因固定不妥或保護不好導致導管移位或脫出。因此，置管成功后應妥善固定導管。在連接輸液及更換傷口敷貼時，應注意勿將導管帶出。還可采用雙重固定以避免導管移位或脫出：一是用縫線牢靠固定導管于皮膚，二是穿出處無菌敷料外和距離皮膚穿出處10 cm以上分別用膠布牢固固定。另外，經常檢查導管深度，每次更換敷貼時應注意避免將導管脫出，昏迷躁動患者適當約束雙手，必要時應用鎮靜藥物。（2）感染：長期留置中心靜脈導管易發生導管性感染，據報道， 引起感染的主要因素是局部穿刺口及中心靜脈管道的污染，細菌主要來自皮膚、導管接頭、肝素帽等，尤其肝素帽為一重要感染來源^［3，4］。另外，置管途徑、置管時間及封管方式亦與感染相關^［5］。導管保留15 d以上感染率明顯提高^［6］。也有報道透明敷料較棉質敷料易增加感染機會^［7］。筆者分析腦出血患者導管感染的原因主要為病情重，機體抵抗力差，置管時間長，因此做好無菌操作，從源頭上減少感染的發生，是預防感染的重中之重。做法是：①結合病情應用抗生素。②無菌敷料覆蓋穿刺部位。③換藥時絡合碘消毒，以穿刺點為中心、半徑為6 cm的皮膚消毒2遍，消毒后穿刺點留置絡合碘紗布，再覆蓋無菌干燥敷料，2～3 d換藥1次。④定期更換輸液裝置，24 h更換1次，更換各連接處時應常規消毒。（3）深靜脈血栓：急性期患者均同時輸注止血藥物，容易引起血栓形成，故盡量保持右側高位，使血流通暢，避免血流淤滯形成小的血栓，進而發展成大的血栓。股靜脈置管時要經常活動雙下肢，3～4次/d，15～30 min/次。

3 結果

60例患者中，除2例因導管堵塞而拔管外，其余58例均取得了滿意的效果。

4 討論

中心靜脈置管已廣泛應用于危重患者的搶救、腫瘤患者的化療及營養支持。充分的術前準備、熟練的操作技術是成功留置導管的保證；護士嚴密細心的觀察、精心的護理是預防各種并發癥的關鍵。在實際工作中，筆者認為做好以預防為主、及時發現并及時處理并發癥的中心靜脈置管護理，把并發癥減少到最低程度，具有極為重要的意義。

參 考 文 獻

［1］ 王云.中心靜脈置管導管護理體會.浙江中西醫結合雜志，2009，19（10）：643-644.

［2］ 林月雙.中心靜脈導管堵塞的相關因素及處理對策.微創醫學，2009，4（5）:557.

［3］ 張琳西.中央靜脈插管感染的發病機理及預防.國外醫學·護理學分冊，1997，16（1）：25.

［4］ Salzman MB，Isenberg HD. Aprospective study of the catheter hub as the portal of entry for microorganisms causing catheter-related sepsis in neonates.J Infect Dis，1993，167:487-490.

［5］ 徐佳美，應波，張紅梅，等，血透病人中心靜脈置管感染原因分析及護理對策.實用護理雜志，2001，17（11）：22.

［6］ Collin GR. Decreasing catheter colonization through the use of an antiseptic-impregnated catheter: a continuous quality improvement project.Chest，1999，115:1632-1640.

［7］ 殷秋陽，姚鳳娥，劉桂清.中心靜脈置管感染與導管阻塞相關因素分析.護理研究，2003，17（2）：96.

（收稿日期：2011-03-30）

（本文編輯：陳丹云）