食管癌切除管狀胃替代重建的臨床應用

作者單位：475000 河南省開封市第一人民醫院

通訊作者：孟慶江

【摘要】 目的 探討食管癌患者用管狀胃重建上消化道的應用價值。方法 對筆者所在醫院2008年1月～2009年8月共84例食管癌患者手術實施直線切割縫合器胃小彎側切除，用管狀胃重建上消化道的資料進行回顧性分析，并重點探討該術式在防止并發癥方面的優勢。結果 本組84例患者中，頸部吻合口瘺2例，胸胃瘺1例，吻合口狹窄2例，無胸胃綜合征、返流性食管炎及胃漏發生，提高了患者的生活質量。結論 以直線切割縫合器制作管狀胃，重建上消化道治療食管癌可有效預防或減少胸胃綜合征、返流性食管炎、胸胃漏、吻合口瘺和吻合口狹窄等并發癥的發生，術后對患者肺功能影響小，遠期生活質量高。

【關鍵詞】 管狀胃； 并發癥； 食管癌切除術

食管癌是我國的多發病與常見病。食管癌的治療目前仍以手術切除為主。食管切除術后最常用的替代器官是“胃”，通常選用“全胃”代食管。傳統的“胃代食管”有許多優點，長期以來為胸外科醫師廣為接受。然而“全胃代食管”存在術后胸胃擴張占據胸腔，影響心、肺功能；同時吻合口瘺、吻合口狹窄、反流性食管炎等并發癥較高。這些缺點嚴重困擾著胸外科臨床醫師，也嚴重影響著患者術后的生活質量。筆者所在醫院2008年1月～2009年8月共84例食管癌患者手術實施直線切割縫合器胃小彎側切除，用管狀胃重建上消化道。術后患者恢復良好，效果滿意，并發癥大大降低。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者84例，其中男性58例，女性26例；年齡48～76歲（平均59歲）。病理類型:食管鱗狀細胞癌66例，食管腺癌14例，食管腺鱗癌4例。術前診斷主要通過上消化道鋇餐和纖維胃鏡確診，全部作CT 檢查了解腫瘤范圍和局部浸潤程度。術前均未接受放療和化療。心功能、肺功能、血色素、血清白蛋白等均在正常范圍。主動脈弓以下水平54例，平弓或以上水平病變30例。均選擇左側第6肋間開胸，打開膈肌游離胃周，弓下水平病變吻合在胸腔內或在左胸膜頂水平完成。弓上水平病變頸部再作切口，于頸部手工吻合。手術過程中清掃淋巴結等過程常規進行。

1.2 手術方法 常規游離食管及清掃淋巴結，切斷胃網膜左動脈、胃短動脈和胃右動脈近端的2～3支，保留其余的胃右動脈分支，保留胃網膜右動脈及靜脈，在其外側切斷大網膜，視擬做管狀胃長度，一般取胃小彎胃角處為起點即可保證長度，以切割縫合器（GIA）自該處取垂直切開小彎側胃體約4～6 cm，順小彎側依次仍以GIA向近端切割，切除部分胃小彎組織，一并切除賁門，注意保留胃底部，以便保證管狀胃的有效長度，之后切緣常規漿肌層包埋。制成一管徑約5 cm、長度約28～42 cm的管狀胃。頸部吻合術中沿胸鎖乳突肌內側緣切開皮膚，在氣管后游離頸端食管，將做成的管狀胃通過食管床牽至頸部，切斷頸部食管，胃重新造口，行食管胃側-側吻合術。胸內吻合術中將胸內游離食管近側斷端與做成的管狀胃行食管胃端-側吻合術。胸內吻合均采用吻合器，頸部吻合則采用手工吻合。術畢前將十二指腸營養管放入十二指腸腔內，胃管放入胃腔內。

2 結果

本組84例患者中，術后發生頸部吻合口瘺2例，胸胃瘺1例，吻合口狹窄2例，無胸胃綜合征、返流性食管炎發生。2例頸部瘺經拆開頸部傷口充分引流、換藥及腸內營養支持治療后治愈，1例胸胃瘺經胸腔充分引流、腸內營養支持治療后治愈，2例吻合口狹窄經胃鏡下擴張后改善，其余病例均恢復良好。

3 討論

食管癌術后吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥之一，瘺一旦發生，不但明顯增加了患者痛苦及住院時間，而且胸內吻合口瘺更因長期消耗及感染，死亡率極高^［1］，所以減少食管癌術后吻合口瘺的發生顯得尤為重要。筆者通過對本組病例的觀察認為，管狀胃能延長殘胃5～8 cm，這有助于減小吻合口的張力而利于吻合口愈合，且可減少因小胃或吻合部位較高而需改用其他組織重建上消化道，避免增加手術的難度和風險。影響吻合口愈合除吻合口張力外，另一重要因素就是血液循環情況^［2］。管狀胃術后吻合口血流量比傳統方法增加的原因，筆者分析認為有以下幾個方面：（1）管狀胃在胃血供不變的情況下，切除了小彎側和賁門部胃組織，使原來供應這一區域的血液進行重新分配，使大彎側胃組織血流明顯增加，保障了吻合口的順利愈合，有利于預防吻合口瘺和吻合口狹窄；（2）由于管狀胃有足夠的長度，吻合口不在胃的最高點；而傳統方法由于胃長度有限，吻合口不得不選擇在最高點，根據胃的血流分布情況，吻合口越低胃組織血流量越大^［3］，血供就越豐富。食管癌術后胸胃瘺和吻合口瘺除與術中胃壁損傷、吻合技術等有關外，胃壁的血供情況是另一個重要因素。因為胸胃的無張力狀態，使胃壁及胃的血管張力比傳統方法下降，血管口徑增加，單位時間內血流量增加，這更使胃壁的血供較傳統好；（3）據文獻［4］報道，多數的胸胃瘺發生在胃底和胃小彎側，管狀胃因切除了部分胃底和胃小彎，可有效預防胸胃瘺。另外管狀胃內容積小，有效控制無張力性胃擴張，對吻合口起到間接減張的作用。

食管癌切除術對患者的生理結構干擾較大，主要是迷走神經切斷使胸胃張力下降、排空減弱，導致返流性食管炎；還因胸腔胃壓迫而使心肺功能減退，這些均影響患者術后生活質量；故要求外科醫師采用盡量符合生理功能的術式，以提高患者的術后生活質量。本組病例中，采用制作管狀胃的方式，主要有以下優點:（1）切除部分胃小彎組織，胃酸分泌減少，管狀胃由于容積減小，故胃液潴留較少；（2）有更長的替代長度，保證了足夠的切緣；（3）保證了更好的血運；（4）管狀胃呈上窄下寬，形態上更接近原食管與胃，易置于食管床，其擴張程度較小，對縱隔及肺臟壓迫較輕，上述因素均可減輕胸胃食管返流并減輕胸胃壓迫；（5）管狀胃代食管相比傳統胃代食管對食管癌患者術后呼吸功能影響較小^［5］。管狀胃容積小，有利于術后肺葉擴張，改善肺功能，膨脹良好的肺葉可促進胸腔內積液從引流管排出體外，從而減少胸內黏連、包裹性積液及繼發性胸腔感染等并發癥的發生率。

以直線切割縫合器制作管形胃安全、實用，術后并發癥較之全胃代食管對生理功能影響較小，是一種合理有效的術式。

參 考 文 獻

［1］ 周汝元，王洪躍，葛圣林，等.1000例食管賁門癌手術分析.安徽醫學，1991，12（3）：10-11.

［2］ Murakami M， Sugiyama A， Ikegami T， et al. Revascularization using the short gastric vessels of the gastric tube after subtotal esophagectomy for intrathoracic esophageal carcinoma. J Am Coll Surg，2000，190（1）:71-77.

［3］ Ikeda Y， Niimi M， Kam S， et al. Clinical significance of tissue blood flow during esophagectomy by laser Doppler flowmetry. J Thorac Cardiovasc Surg，2001，122（6）:1101-1106.

［4］ 楊為貴，黃杰，蔡艷麗，等.食管胃吻合后胸胃瘺的外科治療.中國現代醫學雜志，2006，16（19）:2934-2937.

［5］ 黃建豪，付俊慧，王衛光，等.管狀胃代替食管對食管癌術后肺功能的影響.臨床和實驗醫學雜志，2008，10（7）：29-30.

（收稿日期：2011-03-30）

（本文編輯：陳丹云）