40例顱內動脈瘤手術治療的療效分析

作者單位：443000 三峽大學神經病學研究所

通訊作者：郭金滿

【摘要】 目的 總結和探討40例顱內動脈瘤患者手術治療的療效。方法 選擇筆者所在醫院2009年4月～2011年2月收入院的40例顱內動脈瘤患者，23例采取顯微外科治療，17例采取血管栓塞治療。結果 23例經顯微手術治療的患者，5分14例（61.9%）、4分4例（17.4%）、3分2例（8.7%）、2分2例（8.7%）、1分1例（4.3%）。并發腦梗死2例、顱內血腫1例、顱內感染1例、偏癱1例、硬膜下積液1例，術中1例因動脈瘤破裂出血死亡。血管內栓塞治療17例，5分16例（94.1%）、3分1例（5.9%）。結論 顯微外科治療和血管內栓塞治療均為治療顱內動脈瘤有效措施，根據實際情況，選擇有效的治療方法，使患者得到最佳的治療。

【關鍵詞】 顱內動脈瘤； 顯微外科手術； 血管內栓塞； 療效

顱內動脈瘤是由局部血管異常改變導致的腦血管瘤樣突起，好發于40～60歲，發生率為0.2%～7.9%^［1］，以囊性動脈瘤最為多見。常表現為劇烈頭痛、嘔吐、煩躁、意識障礙、癲癇發作等出血性癥狀，以及眼瞼下垂、瞳孔散大、尿崩、中樞性高熱等局部癥狀。動脈瘤破裂出血是導致患者殘疾和死亡的主要原因，它嚴重威脅著人類的健康，因此對動脈瘤的早期診斷及合理的治療具有非常重要的意義。現將筆者所在醫院2009年4月～2011年2月收入院的40例顱內動脈瘤患者進行顯微手術夾閉和血管內栓塞治療，通過合理的個性化治療，均取得了滿意的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者，年齡33～76歲，平均55歲。多發性動脈瘤4例，發病率為10%。其余均為單發性動脈瘤，其中頸內動脈-后交通動脈瘤20例，頸內動脈-眼動脈瘤2例，頸內動脈-脈絡膜前動脈3例，頸內動脈其他部位3例，大腦前動脈瘤2例，大腦中動脈瘤2例，前交通動脈瘤5例，基底動脈瘤1例，椎動脈瘤1例，大腦后動脈瘤1例。

1.2 Hunt分級 目前臨床上廣泛采用顱內動脈瘤分級標準：0級：未破裂的動脈瘤，有或無神經系統癥狀和體征。Ⅰ級：微量出血，無癥狀或有輕度頸項強直和輕微頭痛。Ⅱ級：中-重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經麻痹。Ⅲ級：中等量出血，頸項強直，輕度意識障礙，有輕微局灶性神經功能障礙。Ⅳ級：昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強直或自主神經功能紊亂。Ⅴ級：嚴重出血，深昏迷，去大腦強直，雙側瞳孔散大，瀕死狀態。Ⅰ級8例，Ⅱ級18例，Ⅲ級11例，Ⅳ級3例，Ⅴ級無。

1.3 輔助檢查 40例患者首先行CT檢查估計病變位置，CTA診斷32例，CTA+DSA診斷8例。

1.4 治療方法 治療原則：對適合手術或栓塞治療的患者，盡快進行治療，最好入院后3 d內完成，如條件允許可行急診手術或栓塞治療，提高患者的生存率。臨床上現廣泛應用顯微手術治療與血管栓塞治療，臨床實踐發現兩種治療方法療效較佳。一般情況下，動脈瘤分級Ⅲ級以下、患者全身狀況好、能耐受手術者以及巨大動脈瘤栓塞后有占位性病變、腦血管痙攣較重者，首選動脈瘤夾閉術；對于后循環系統的動脈瘤，首選血管內栓塞治療。本組行頸內動脈結扎7例，動脈瘤頸夾閉13例，動脈瘤頸夾閉加包裹3例，血管內栓塞治療17例。

1.5 并發癥處理

1.5.1 動脈瘤術中破裂 是顯微外科手術中最常見的并發癥，其發生率的報道各異^［2，3］，一旦發生破裂，立即用吸引器清除積血，小的裂口可用電凝止血，對裂口較大的可對載瘤動脈或頸內動脈進行臨時阻斷，以減少出血^［4］。在出血控制后，仔細觀察出血點，找到確切的出血部位。一般情況下如不是瘤頸破裂，可再次分離瘤頸，夾閉動脈瘤。若動脈瘤出血停止，先不要輕易移動動脈瘤夾，若夾閉后仍出血，可考慮在原動脈夾上方或下方加一個動脈瘤夾。如瘤頸破裂，緊急情況下應做動脈瘤孤立術，但術后多因代償功能障礙發生腦梗死。

1.5.2 載瘤動脈痙攣 是血管內栓塞治療最常見的并發癥。合理的用藥、熟練的導管技術、盡可能少的血管內操作時間可降低載瘤動脈痙攣的發生率。處理措施：血管內治療無法繼續進行時，可改為手術夾閉。對于載瘤動脈痙攣者可經導管注入，當癥狀改善后繼續操作，如無改善應停止血管內治療。

1.5.3 其它 術中還并發腦梗死、顱內血腫、顱內感染、偏癱、硬膜下積液、彈簧圈移位等。根據并發癥的具體情況，早期采取有效措施，減少并發癥的發生，提高患者生存率。

1.6 療效評定 采用格拉斯哥結果量表進行評分。評分標準：（1）5分：輕度缺陷，能恢復正常工作和生活；（2）4分：輕度缺陷，可獨立生活，能在保護下工作；（3）3分：重度殘疾，生活不能自理；（1）1分：死亡。

2 結果

根據格拉斯哥結果量表評分評定臨床療效。23例經顯微手術治療的患者，5分14例（61.9%）、4分4例（17.4%）、分3分2例（8.7%）、2分2例（8.7%）、1分1例（4.3%）。并發腦梗死2例、顱內血腫1例、顱內感染1例、偏癱1例、硬膜下積液1例，術中1例因動脈瘤破裂出血死亡。血管內栓塞治療17例，5分16例（94.1%）、4分1例（5.9%），出院時患者均恢復良好。栓塞治療動脈瘤破裂急診夾閉1例，無死亡病例。隨訪2年，患者均恢復正常工作和生活。

3 討論

顱內動脈瘤作為腦血管常見疾病之一，其病因與發病機制仍不十分明確，一般認為與血流應力長期作用于動脈管壁發生的退行性改變有關。近年來，顱內動脈瘤的發生率越來越高，嚴重威脅人類的健康和生活，因此，早期發現和治療顱內動脈瘤是提高患者生存率的關鍵。顱腦CT具有安全、快速、無創、易診斷的優點，廣泛用于顱內動脈瘤的初步診斷，DSA作為診斷顱內動脈瘤的金標準，用于確診顱內動脈瘤，CTA以操作簡單、快速、早期確診率高等優點，已廣泛用于臨床。顯微外科手術和血管內栓塞治療顱內動脈瘤的療效爭議較大，筆者根據患者患病程度、年齡等因素綜合考慮，選擇合理的個性化治療，通過有效的治療提高了患者的生存率。

參 考 文 獻

［1］ 劉承基.腦血管外科學.南京:江蘇科學技術出版社，2000：2.

［2］ Jomin M， Lesoin F， Lozes G，et al.Prognosis with 500 ruptured and operated intracranial arterial aneurysms.Surg Neurol，1984，21（1）:13-18.

［3］ Morales F， Maillo A， Hernandez J， et al.Evaluation of microsurgical treatment in a series of 121 intracranial aneurysms.Neurocirugia（Astur）， 2003， 14（1）:5-15.

［4］ Ragonovic Z，Pavlicevic G.Intraoperative rupture of cerebral aneurysms and use of temporary arterial occlusion.Vojnosanit Pregl， 2002， 59（2）:125-130.

（收稿日期：2011-04-02）

（本文編輯：陳丹云）