T形接骨板結合植骨治療橈骨遠端不穩定骨折

作者單位：529500 廣東省陽江市人民醫院

通訊作者：李始漢

【摘要】 目的 探討橈骨遠端不穩定骨折采用手術切開復位T形接骨板內固定結合植骨治療的療效。方法 2006年2月～2010年1月，采用掌側或掌背聯合入路切開復位T形接骨板內固定結合植骨治療橈骨遠端不穩定骨折31例。骨折按AO分型，B₂ 3例、B₃ 5例、C₁ 11例、C₂ 9例、C₃ 3例。結果 所有患者均獲得10～22個月隨診，按改良McBride評分，優21例、良6例、可3例、差1例，無并發癥發生。結論 切開復位T形接骨板內固定是治療橈骨遠端不穩定骨折的有效方法，結合術中植骨能有效防止關節面塌陷和促進骨折愈合。

【關鍵詞】 T形接骨板； 植骨； 橈骨遠端骨折； 不穩定

橈骨遠端骨折是臨床十分常見的骨折，既往老年患者多見，但近年來隨著高能量創傷的增加，中青年患者亦增多，且骨折往往呈粉碎性。大多數病例可通過傳統的閉合復位石膏外固定治療取得良好療效，但對于粉碎性不穩定的骨折，保守治療難以達到并維持骨折良好的復位，影響關節功能。所以對不穩定的骨折仍有必要進行切開復位內固定^［1］。筆者采用T形接骨板結合植骨治療橈骨遠端不穩定骨折，療效滿意?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例，男14例，女17例；年齡18～68歲，平均50.8歲；右側18例，左側13例；單純摔傷16例，交通傷10例，高處墜落傷4例，機器壓傷1例。骨折按AO分型：B₂ 3例、B₃ 5例、C₁ 11例、C₂ 9例、C₃ 3例。傷后至手術時間8～120 h，平均28 h。

1.2 手術方法 臂叢麻，仰臥位，患肢外展，上臂中上段予氣式止血帶止血。主要采用掌側入路，自遠端腕橫紋向近端做直切口，在橈側腕屈肌橈側邊緣進入，切開部分旋前方肌，顯露骨折端及移位的骨塊，根據需要適當打開腕關節囊。直視下通過牽引、撬撥等方法復位。注意恢復關節面的平整、橈骨的長度以及掌傾角和尺偏角。根據需要可以先用克氏針臨時固定，對有骨缺損和坍塌的病例，采用自體骨或異體骨填充植骨。對于骨折塊在背側的部分C型骨折，單純掌側入路，難以達到有效、滿意的復位，可以選擇掌背聯合入路，背側切口顯露骨折塊，復位，掌側入路放置內固定物。C型臂X線機透視骨折復位滿意后，選取合適的T形鋼板塑形后置于橈骨掌側，鉆孔后先于近端擰入3枚螺釘固定，遠側端擰入2～3枚松質骨螺釘固定。若明顯骨質疏松患者可選用T形鎖定接骨板內固定。再次予C型臂X線機透視內固定位置合適后，縫合關節囊、旋前方肌和腱鞘，不縫合屈肌支持帶。

1.3 術后處理 術后常規使用抗生素3～5 d，術后次日開始掌指、指間關節主動活動，1周后漸開始主動腕關節功能鍛煉，4周后逐漸加強腕關節主、被動功能鍛煉。

2 結果

本組31例，掌側入路26例，掌背聯合入路5例，術后均獲得隨訪，隨訪時間10～22個月，平均12個月。骨折全部愈合，平均愈合時間10.5周，無內固定物松動或骨折再移位。X線片示橈骨遠端的掌傾角7°～17°，平均11.2°；尺偏角17°～26°，平均20.9°；橈骨短縮≥2 mm 1例，余均＜2 mm，關節面平整。用改良的McBride評分^［2］，優21例、良6例、可3例、差1例，優良率87.1%。隨訪期間未發生腕管綜合征、正中神經炎等并發癥。

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折手術入路的選擇 常見手術入路有掌側和背側兩種。早期的術式以背側入路置入T形鋼板內固定為主，但背側入路固定時，鋼板的塑形較困難，常需要鑿除Lister結節，鋼板與肌腱相鄰，術后有異物感，常并發伸肌腱鞘炎、肌腱粘連、肌腱磨損，甚至肌腱斷裂。掌側入路內固定其優點在于橈骨遠端掌側平整，便于安放鋼板，腕部掌側軟組織豐厚，鋼板有旋前方肌覆蓋，不會刺激肌腱，且即使發生切口感染，鋼板也不至于外露。由于以上優點，現在橈骨遠端骨折手術主流是選用掌側入路。但是在實際操作中，筆者認為原則上應首選掌側入路，對于骨折向背側移位伴骨質缺損或背側關節骨折粉碎不穩定者，可考慮掌背聯合入路，背側骨折復位、植骨，掌側鋼板內固定。本組31例中有5例（B₂ 1例、C₂ 1例、C₃ 3例）掌側入路骨折復位時，背側移位的骨塊復位不理想或不穩定，轉而采取背側小切口骨折復位，必要時輔以克氏針臨時固定，再掌側鋼板內固定，很好地解決了以上問題。這與部分學者主張的少數高能量復雜關節內骨折 （C₃型）及背側骨折估計復位后有明顯的骨質缺損需要術中背側植骨者，可選擇聯合入路的觀點相一致^［3，4］。

3.2 內固定物的考慮 主要有T形普通鋼板和T形鎖定加壓接骨板。鎖定加壓接骨板由于具有釘板鎖定及內固定支架的優點，可有效地防止內固定的松動，給橈骨遠端松質骨以有力的支撐^［5］，漸被推崇。然而已有國內外學者通過臨床分析得出結論，非鎖定鋼板與鎖定鋼板在療效及并發癥方面并無統計學意義。Anglen等^［6］就指出在治療效果、不良反應、并發癥等方面鎖定加壓鋼板與非鎖定鋼板差異無統計學意義。所以國內有學者總結了268例手術經驗后主張AO分型中A型骨折手法復位失敗者、B型骨折、C₁ C₂型骨折可選用普通釘板，對伴有嚴重骨質疏松的骨折患者及C₂ C₃型可考慮使用鎖定接骨板內固定^［1.4］。筆者支持其觀點，內固定物的選擇應遵循簡單有效并兼顧經濟實用的原則。本組有6例術中視骨折的程度和骨質情況選用了T形鎖定鋼板。

3.3 手術注意要點 國內外學者通過研究認為，橈骨短縮是影響腕關節功能的主要因素，關節面不平整是形成創傷性關節炎的主要原因^{［7，8］}。所以對關節內骨折及干骺端粉碎性骨折的患者，術中恢復橈骨的長度及關節面的平整至關重要。術前必要時行雙側橈骨X線片對比，充分考慮短縮的程度，術中隨時C型臂X線機透視監視，橈骨短縮的長度不能超過2 mm。骨折近端骨干上應至少有3枚螺釘，放置接骨板時遠端邊緣要低于橈骨關節面2～3 mm，遠端螺釘擰入時要考慮到骨折復位后的掌傾角，避免螺釘擰入關節內。選擇掌背聯合入路前，切口處皮膚條件一定要良好，軟組織應無明顯的腫脹及挫傷情況，背側宜做小切口，達到能骨塊復位即可。

總之，只要手術的選擇和操作得當，T形接骨板內固定治療橈骨遠端不穩定骨折的療效是滿意的，結合術中植骨更能有效防止關節面塌陷和促進骨折愈合。

參 考 文 獻

［1］ 姜保國.橈骨遠端骨折的治療. 中華創傷骨科雜志，2006，8（3）:236-239.

［2］ 蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準.北京：人民衛生出版社，2005：46.

［3］ 徐林，蔡錦方. 橈骨遠端關節內骨折的研究進展. 中國矯形外科雜志，2004，12（18）:1416-1417.

［4］ 姜保國，龍奎元，張殿英，等.橈骨遠端骨折的治療策略. 中華創傷骨科雜志，2004，6（10）:1118-1121.

［5］ 趙亮，湯譯博，蘇佳燦. 橈骨遠端骨折研究進展.中國骨傷，2007，20（7）:638-641.

［6］ Anglen J，Kyle RF，Marsh JL，el a1.Locking plates for extremity fractures.J Am Acad Orthop Surg，2009，17（7）：465-472.

［7］ 姜保國，張殿英，傅忠國，等.橈骨遠端粉碎性骨折及關節內骨折的手術治療.中華骨科雜志，2002，22（2）：80-83.

［8］ Batra S，Gupta A.The effect of fracture lated factors on the functional outcome at 1 year indistal radius fractures.Injury，2002，33（6）：499-502.

（收稿日期：2011-03-23）

（本文編輯：陳丹云）