可吸收螺釘在脛骨髁間隆突骨折的臨床應(yīng)用

作者單位：100103 北京市朝陽和平醫(yī)院

通訊作者：陳昊

【摘要】 目的 分析脛骨髁間隆突骨折的損傷機(jī)理，探討可吸收螺釘用于內(nèi)固定治療脛骨髁間隆突骨折的可行性。方法 收集筆者所在醫(yī)院2006年7月～2009年7月使用可吸收螺釘手術(shù)治療12例脛骨髁間隆突骨折患者的臨床資料，并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 平均隨訪18個(gè)月，所有患者12個(gè)月內(nèi)均達(dá)臨床愈合，未出現(xiàn)不愈合情況，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。結(jié)論 可吸收螺釘內(nèi)固定除具有良好的治療效果外，同時(shí)也避免了二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，是治療脛骨髁間隆突骨折理想的材料。

【關(guān)鍵詞】 髁間隆突； 骨折； 內(nèi)固定物； 可吸收

Clinical application of absorbable screws in intercondylar eminence fractures of the tibia CHEN Hao.Heping Hospital of Chaoyang District， Beijing 100103，China

【Abstract】 Objective To analyse the injurious mechanism of fracture of intercondylar eminence fracture， and discuss the possibility of treating intercondylar eminence fracture with absorbable screws.Methods From Jul. 2008 to Jul.2009， we treated 12 cases of intercondylar eminence fractures which were fixed with absorbable screws were analyzed retrospectively.Results The average follow-up period was 18 months. All of these cases got clinical union in 12 months. We did not encounter any cases of nonunion.The function of joint were normal.Conclusion Beside satisfactory results obtained by internal fixation with absorbable screws， and avoids being taken out by second operation. It is ideal material for internal fixation of intercondylar eminence fractures.

【Key words】 Intercondylar eminence; Fracture; Internal fixator; Absorbable

脛骨髁間隆突骨折是一種在兒童及青少年中較為常見的骨折，損傷機(jī)制是由于暴力作用于前交叉韌帶（ACL）時(shí)，因ACL所附著處的脛骨骺線所能承受的牽拉力小于ACL本身能夠承受的牽拉力，從而導(dǎo)致脛骨髁間隆突撕脫^［1，2］，多由運(yùn)動(dòng)損傷所致。國際上由Poncet于1875年首次闡述該類骨折損傷機(jī)理^［3］。Meyers-McKeever根據(jù)撕脫骨塊移位程度將其分為三型^［2］：Ⅰ型：撕脫骨塊僅有較小移位或沒有移位；Ⅱ型：撕脫的骨塊前1/3～1/2自脛骨平臺(tái)翹起并分離；Ⅲ型：撕脫骨塊與脛骨平臺(tái)完全分離。治療原則必須達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，故保守治療只適用于Ⅰ型撕脫骨折，Ⅱ型、Ⅲ型骨折必須手術(shù)內(nèi)固定治療。不恰當(dāng)?shù)拈]合手法復(fù)位有可能直接導(dǎo)致Ⅱ型骨折轉(zhuǎn)變?yōu)棰笮凸钦?sup>［2］，而術(shù)中未能達(dá)到解剖復(fù)位又容易導(dǎo)致各種后遺癥的發(fā)生，如膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、膝關(guān)節(jié)疼痛、ACL習(xí)慣性松弛等^［4，5］。傳統(tǒng)手術(shù)多采用絲線^［6，7］、金屬螺釘^［8，9］、鋼絲^［2，7］作為內(nèi)固定物，國內(nèi)有報(bào)道使用金屬骨錨固定治療脛骨髁間隆突骨折^［10］。筆者所在醫(yī)院自2007年7月～2009年7月采用切開復(fù)位、可吸收螺絲釘內(nèi)固定術(shù)治療12例Ⅱ、Ⅲ型脛骨髁間隆突骨折，治療效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例，年齡13～38歲，均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)受損，其中左膝7例，右膝5例，運(yùn)動(dòng)損傷6例，交通事故傷4例，其他損傷2例。均于傷后3～5 d內(nèi)手術(shù)。按Meyers-McKeever分型屬Ⅱ型9例，Ⅲ型3例。合并側(cè)副韌帶損傷者3例，合并半月板損傷者1例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在硬膜外麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，取仰臥位，氣囊止血帶止血，取髕旁內(nèi)側(cè)弧形切口，切開關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，沖洗關(guān)節(jié)腔，檢查脛骨及股骨髁關(guān)節(jié)面、半月板及十字韌帶，半月板有損傷則予以修補(bǔ)，無法修補(bǔ)者切除。屈膝90°，將髕骨拉向外側(cè)，充分暴露ACL及其附著點(diǎn)，檢查骨塊大小，若有游離碎骨片則予以清除。清除骨折端血凝塊及軟組織，整復(fù)后在骨塊中央部垂直骨折線鉆孔，絲錐攻絲，以一枚可吸收螺絲釘垂直擰入，用力不可過大，以免折斷螺釘。伸屈活動(dòng)膝關(guān)節(jié)檢查骨塊是否固定牢固，是否達(dá)到解剖復(fù)位。沖洗關(guān)節(jié)腔，逐層縫合至皮膚，包扎固定，屈膝30°，石膏前后托外固定。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素預(yù)防切口感染，術(shù)后第3天指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，第14天拆除縫合線，青少年4周解除外固定，成人6周解除外固定，常規(guī)攝X線片檢查骨塊有無移位。按照康復(fù)程序早期進(jìn)行股四頭肌練習(xí)，進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)的膝關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)。

2 結(jié)果

本組12例均獲隨訪，平均隨訪周期18個(gè)月。復(fù)查X線顯示骨折線消失，未出現(xiàn)骨不愈合、畸形愈合等情況。術(shù)后關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，除1例（男，32歲）術(shù)后伴有傷肢膝關(guān)節(jié)過屈位疼痛，余患者均未出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)障礙等情況。Lachaman征和抽屜試驗(yàn)均陰性。典型病例如圖1～4所示。該患者受傷機(jī)制為直接暴力作用于前交叉韌帶致髁間隆突撕脫，診斷為左脛骨髁間隆突骨折（Ⅱ型），傷后48 h內(nèi)在硬膜外麻醉下行切開復(fù)位可吸收螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)情況良好。圖1為術(shù)前正位片，可見髁間隆突橫形骨折線； 圖2為術(shù)前側(cè)位片，可見骨折片翹起呈“鳥嘴”狀； 圖3為術(shù)后正位片；圖4為術(shù)后側(cè)位片，骨折片已復(fù)位。

3 討論

脛骨髁間隆突骨折常伴隨膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷，由于膝關(guān)節(jié)腫脹常導(dǎo)致查體時(shí)難以進(jìn)行抽屜試驗(yàn)及側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)而出現(xiàn)假陽性，在不進(jìn)行X線及MRI檢查的情況下極易漏診，故常規(guī)X線攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位是必不可少的，若懷疑合并韌帶損傷可加行MRI檢查^［11］。

Ⅰ型骨折單純采用石膏外固定即可獲得良好的治療效果，但對(duì)于Ⅱ型骨折來說，閉合手法復(fù)位可能導(dǎo)致骨塊進(jìn)一步移位甚至與脛骨平臺(tái)分離從而轉(zhuǎn)變?yōu)棰笮凸钦?sup>［2］，因此保守治療是否適用于Ⅱ型骨折仍有爭議。而對(duì)于Ⅲ型骨折采用內(nèi)固定術(shù)治療則是毋庸置疑的。

手術(shù)治療的目的在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性，力求解剖復(fù)位，這在一定程度上需要經(jīng)治醫(yī)師嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并謹(jǐn)慎選取內(nèi)固定物。臨床上較常采用絲線、金屬螺釘、鋼絲作為內(nèi)固定物。絲線固定骨塊的穩(wěn)定性欠佳，恢復(fù)過程中骨塊容易發(fā)生移位或分離，最終導(dǎo)致畸形愈合或不愈合；鋼絲內(nèi)固定是一種較為流行的內(nèi)固定方法，固定牢固，且取出時(shí)不需打開關(guān)節(jié)囊，減輕了對(duì)膝關(guān)節(jié)的二次損傷，但鋼絲易發(fā)生斷裂，有殘留關(guān)節(jié)腔內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)^［12］；傳統(tǒng)金屬螺釘固定效果良好，但也存在缺陷：（1）不透過X線，阻礙關(guān)節(jié)成像^［13］；（2）阻礙骨性愈合的完整性，影響恢復(fù)期的關(guān)節(jié)塑性，多需二次手術(shù)取出；（3）增加軟組織感染風(fēng)險(xiǎn)；（4）康復(fù)過程中有可能移位、松動(dòng)甚至折斷，增加二次手術(shù)的難度。

筆者所在醫(yī)院使用迪康可吸收螺釘，采用聚-DL-乳酸（PDLLA）材料制成，1984年由Rokkaman首先報(bào)道應(yīng)用于臨床^［14］，固定有效時(shí)間長達(dá)12周，在體內(nèi)最終代謝為CO₂和水，具有良好的生物相容性。與傳統(tǒng)金屬內(nèi)固定物相比，不會(huì)出現(xiàn)應(yīng)力遮擋現(xiàn)象，Mark Walton的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，PDLLA在體內(nèi)會(huì)逐漸通過解聚合作用代謝為小分子物質(zhì)，在周圍軟組織形成無菌性炎癥反應(yīng)，致使可吸收螺釘表面出現(xiàn)微小裂縫，成纖維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞進(jìn)入裂縫，使纖維組織逐漸取代可吸收螺釘從而填充骨性隧道，這種現(xiàn)象使骨折的愈合更接近生理^［15］，且不需二次手術(shù)取出，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，消除了二次手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷，可謂一種理想的內(nèi)固定材料。

應(yīng)用可吸收螺釘對(duì)脛骨髁間隆突骨折進(jìn)行內(nèi)固定治療需要注意以下幾個(gè)問題：（1）螺釘內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證在于骨折為非粉碎性骨折，骨塊的面積至少為螺釘頭面積的3倍^［16］，也就是說成人骨折塊需至少達(dá)到13～15 mm才可考慮使用螺釘內(nèi)固定術(shù)，否則在螺釘進(jìn)入時(shí)可能出現(xiàn)骨塊劈裂導(dǎo)致難以固定。（2）可吸收螺釘強(qiáng)度不及金屬螺釘，抗旋轉(zhuǎn)力較差，故術(shù)中攻絲一定要夠深，以避免螺釘進(jìn)入時(shí)折斷。（3）可吸收螺釘因使用有機(jī)材料制成，因此在X線片上不顯影，這一點(diǎn)術(shù)前須詳細(xì)向患者及家屬說明。

綜上，可吸收螺釘相比傳統(tǒng)金屬內(nèi)固定物有明顯的優(yōu)勢，尤其對(duì)于治療諸如脛骨髁間隆突骨折這樣的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折來說，是一種安全有效的理想的內(nèi)固定物。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-03-28）

（本文編輯：陳丹云）