前交叉韌帶損傷應(yīng)用自體腘繩肌肌腱鏡下重建的臨床研究

作者單位：276400 山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院

通訊作者：郝秋彥

【摘要】 目的 探討前交叉韌帶損傷應(yīng)用四股自體腘繩肌肌腱鏡下重建的方法與療效。方法 對(duì)35 例前交叉韌帶（ACL ） 損傷患者行自體四股半腱肌腱與股薄肌腱鏡下重建ACL，肌腱取自同側(cè)，將兩股肌腱分別對(duì)折組成4股，編織后等長(zhǎng)點(diǎn)部位鉆脛骨、股骨隧道，將肌腱拉入骨隧道，分別在屈膝90°和伸膝位將移植肌腱收緊，兩端可吸收空心界面螺釘內(nèi)固定。結(jié)果 術(shù)后隨訪2 ～60月，平均29月；術(shù)后6周關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)正常范圍，術(shù)后抽屜試驗(yàn)除6例I度外，余29例均陰性； Lysholm 評(píng)分，術(shù)后75～100分，平均92分，較術(shù)前52分明顯提高；Tegner 運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)術(shù)后6～8級(jí)，平均7級(jí)，較術(shù)前平均3級(jí)有較大提高。結(jié)論 鏡下四股自體腘繩肌肌腱重建前交叉韌帶，界面螺釘固定，是治療ACL 損傷的較好方法。

【關(guān)鍵詞】 前交叉韌帶； 腘繩肌肌腱； 可吸收空心界面螺釘； 關(guān)節(jié)鏡

Clinical study of anterior cruciate ligament recon struction with grafting of four biceps femoris tendons under arthroscopy HAO Qiu-yan.Yishui Central Hospital，Yishui 276400，China

【Abstract】 Objective To invest igate the method and the efficacy of anterior cruciate ligament reconst ruction with grafting of four biceps femoris tendons under arthroscopy.Methods 35 patients with injury of anterior cruciate ligament （ACL ） were operated with ACL recon struction using a quadruple strand semitendinosus and gracilis tendon from the homolateral under arthroscopy. The two tendons were bended into four boundel. After the four boundel was waved，the tibial and femoral tunnel were performed by drilling at the isometric points， and then the tendons were pulled into the bone tunnels. The tendons were intensified when genufleding at 90 degree and genuextensing， and fixed with hollow interface screw.Results All patients were followed-up from 2 months to 60 months， mean time was 28 months. Articular activity reached the no rmal range at 6 weeks after the operation，and 6 patients showed I degree and o ther 22 cases were all negative by the drawer test. Lysholm score was 75-100 （mean 92 ）， and the Tegner act ivity scale was average 7 grade （6-8 grades） which was higher than 3grade， compared to the preoperation.Conclusion It is a good methodthat reconst ruction of ACL with grafting of four biceps femories tendons under arthroscopy.

【Key words】 Arthroscopy; Anterio rcruciate ligament; Femoris tendons; Hollow interface screw

應(yīng)用4股半腱肌腱、股薄肌腱重建前交叉韌帶已逐漸成為治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL ）損傷流行術(shù)式之一^［1］。筆者自2003年7月～2010年7月應(yīng)用自體4股腘繩肌腱鏡下重建前交叉韌帶損傷患者35例，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者共35例，男27例，女8例；平均年齡26.5歲（18 ～45歲） ；均為單側(cè)損傷；左膝13例，右膝22例；本組患者均有明確的外傷史，交通事故傷26例，其它損傷9例；入院治療時(shí)間3 d～1年。

入院主訴關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)腫脹。體檢：浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性22例，前抽屜試驗(yàn)（ADT）陽(yáng)性20例，Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性29例，軸移試驗(yàn)陽(yáng)性28例，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限21例。所有病例均經(jīng)核磁共振檢查證實(shí)前交叉韌帶損傷。Lysholm評(píng)分^{［ 2 ］}為39～70分，平均52分，Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)^{［ 2 ］}為1～5級(jí)，平均3級(jí)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉與體位 用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，大腿根部放置充氣止血帶，止血帶壓力高于動(dòng)脈收縮壓100 mm Hg即可。時(shí)間1.5 h每次。

1.2.2 常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，以明確診斷，發(fā)現(xiàn)合并損傷，首先處理合并損傷。

1.2.3 自體半腱肌腱和股薄肌腱的制備 自同側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)1.5 cm做3 cm斜切口，顯露鵝足腱，翻開(kāi)縫匠肌腱膜，顯露半腱肌腱和股薄肌腱，在二肌腱脛骨止點(diǎn)處切斷，分別將肌腱游離端套入肌腱剝離器，屈膝90°，牽拉肌腱游離端，上推剝離器，于肌腱、肌腹交界部切斷，取出肌腱，去除殘留肌組織，肌腱長(zhǎng)度約16～22 cm。將取下的半腱肌腱、股薄肌腱分別折疊為為兩股，共四股，用1-0可吸收線紡織縫合兩端約3 cm，測(cè)量移植腱直徑，其直徑一般為8～11 mm，長(zhǎng)度為8～11 cm，預(yù)牽張15 min備用。

1.2.4 脛骨隧道、股骨隧道的建立 關(guān)節(jié)鏡下用刨削器切除ACL殘余，髁間窩成形。用脛骨止點(diǎn)定位器準(zhǔn)確定位ACL的脛骨止點(diǎn)，關(guān)節(jié)外的脛骨隧道部分可以根據(jù)移植物進(jìn)行調(diào)整，多選擇脛骨前交叉韌帶“足跡”的解剖中心稍偏后的位置作為脛骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)的開(kāi)口，脛骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)開(kāi)口的位置基本位于通過(guò)外側(cè)半月板前角內(nèi)側(cè)緣延長(zhǎng)線的矢狀面上，距離后交叉韌帶自脛骨附著點(diǎn)前緣6～7 mm。脛骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)開(kāi)口的額狀面中心點(diǎn)位于前交叉韌帶殘端的中心，即臨近脛骨內(nèi)側(cè)髁間嵴內(nèi)側(cè)凹陷處。與脛骨縱軸線呈約45°鉆直徑與移植腱相同的脛骨隧道，鉆通脛骨隧道，徹底清理其關(guān)節(jié)內(nèi)出口周?chē)w維組織后，開(kāi)始準(zhǔn)備鉆股骨隧道。屈膝70°，自脛骨隧道插入1枚導(dǎo)電針直到預(yù)先已做好的股骨髁間窩外側(cè)壁標(biāo)記處，將帶有刻度標(biāo)記的空心鉆順著導(dǎo)針推進(jìn)，注意防止后交叉韌帶損傷，空心鉆的直徑應(yīng)與韌帶移植物直徑相一致，準(zhǔn)確定位ACL的股骨止點(diǎn)，鉆股骨隧道，深35 mm。注意股骨隧道后壁存在一完整的2 mm厚的骨皮質(zhì)。

1.2.5 移植肌腱植入及界面螺釘固定 在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用導(dǎo)引針將移植物從脛骨隧道引進(jìn)，將移植物牽入股骨隧道，然后用肌腱推進(jìn)器輔助，標(biāo)記線（ 35 mm）全部進(jìn)入隧道口為宜。這樣移植肌腱充滿脛骨隧道全長(zhǎng)，深入股骨隧道35 mm。自上、下兩端持續(xù)用力（約120 N）拉緊移植腱，屈膝90°，于股骨隧道內(nèi)緣，平行隧道插入導(dǎo)針，關(guān)節(jié)鏡直視下沿導(dǎo)針向股骨隧道擰入空心擠壓螺釘，擠壓螺釘型號(hào)與移植肌腱相同，至平骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)口平面，伸膝位，于脛骨隧道外口平行于隧道插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針向脛骨隧道擰入空心擠壓螺釘，至平骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)口平面，再將移植物脛骨端或其牽引線與鵝足腱殘端拉緊縫合。最后檢查重建ACL的位置，進(jìn)行Lachman試驗(yàn)檢查韌帶的張力情況，檢查固定穩(wěn)定性，觀察伸膝位有無(wú)撞擊現(xiàn)象，主要是與股骨外髁的內(nèi)側(cè)緣及髁間窩的頂點(diǎn)的撞擊。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后足部及小腿用彈力繃帶包扎以防止血栓形成，手術(shù)后3～4 d內(nèi)患肢可以間斷冷敷治療，膝矯形器（鉸鏈支具）固定于膝伸直位，麻醉清醒后即進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，足背伸、跖屈活動(dòng)，直腿抬高。術(shù)后3 d，間斷去膝矯形器，足跟滑床面主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)；持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM，0°～90°）1 h，2次/d。術(shù)后14 d拆線，戴膝矯形器（鉸鏈活動(dòng)0°～120°）下地行走，股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。術(shù)后6周去膝矯形器行走，強(qiáng)化股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。術(shù)后3～4月可恢復(fù)慢跑。術(shù)后8個(gè)月內(nèi)避免患膝劇烈剪切、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間為2月～5年，平均28月，術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均達(dá)正常（0°～130°）。術(shù)后評(píng)估：抽屜試驗(yàn)除2例I度，其余33例抽屜試驗(yàn)均陰性；所有患者軸移試驗(yàn)均消失；Lysholm評(píng)分，術(shù)后75～100分，平均90分，較術(shù)前52分明顯提高；Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)術(shù)后6～8級(jí)，平均7級(jí)，較術(shù)前平均3級(jí)有明顯提高。

3 討論

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的主要結(jié)構(gòu)之一，其近端附著于股骨外髁內(nèi)側(cè)面的后緣，遠(yuǎn)端呈扁平狀附著于脛骨隆突的前內(nèi)上。前交叉韌帶的長(zhǎng)度為31～38 mm，寬度平均為11 mm。它的主要作用是通過(guò)防止脛骨相對(duì)于股骨的前移，以及輔助內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)和防止脛骨過(guò)伸等作用參與維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn)，在運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)性損傷中容易發(fā)生前交叉韌帶損傷。前交叉韌帶功能的喪失將導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損害及骨關(guān)節(jié)炎。

ACL重建的目的在于穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，減少繼發(fā)半月板損傷或骨性關(guān)節(jié)病的發(fā)生。重建后的交叉韌帶雖然不能完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)力學(xué)，但可以保護(hù)半月板，延緩關(guān)節(jié)退變。手術(shù)重建指征主要取決于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定程度和患者的日常活動(dòng)量，包括運(yùn)動(dòng)和工作相關(guān)活動(dòng)。本組患者均者均青壯年人，男性居多，日常膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)量大，傷后膝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)，具有明確的手術(shù)指征。

目前前交叉韌帶重建的方法很多，包括骨-韌帶-骨重建、自體或異體肌腱移植材料、Endebutton式騎縫釘重建等^［3］。采用自體骨-髕腱-骨（bone-patellar tendon-bone，BPTB）移植物，已被公認(rèn)為ACL重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但取BPTB手術(shù)創(chuàng)傷大，易發(fā)生髕骨骨折、術(shù)后膝前疼痛等并發(fā)癥。四股腘繩肌腱的強(qiáng)度是正常ACL的200%，明顯高于BPTB（正常ACL強(qiáng)度的70～138%）。近年來(lái)更多學(xué)者采用四股腘繩肌腱重建ACL。本組35例均采用四股腘繩肌腱重建ACL，與BPTB移植物ACL重建相比較，該方法較BPTB法明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后早期功能鍛煉患者痛苦小，膝關(guān)節(jié)功能明顯進(jìn)步，35例中33例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平，表明采用四股腘繩肌腱重建ACL是一種安全可靠的治療方法。付新生等^［4］隨訪評(píng)價(jià)了半腱肌和股薄肌肌腱重建交叉韌帶的強(qiáng)度和對(duì)1組腘肌腱和髕韌帶重建交叉韌帶療效的對(duì)比，顯示腘繩肌腱移植重建交叉韌帶有良好的剛強(qiáng)度，效果良好。本組采用4股腘繩肌腱做移植物替代交叉韌帶，治療效果滿意，證明腘繩肌腱是前后交叉韌帶的理想替代物。龔熹^{［ 5 ］}研究切取半腱肌腱股薄肌腱重建前交叉韌帶后肌腱能夠再生。與應(yīng)用髕腱重建前交叉韌帶相比，應(yīng)用4股半腱肌腱股薄肌腱重建前交叉韌帶術(shù)患者的功能恢復(fù)基本一致，而且還具有創(chuàng)傷小，手術(shù)快，康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，避免了應(yīng)用髕腱重建前交叉韌帶術(shù)后患者髕股關(guān)節(jié)癥狀多的缺點(diǎn)；并且切取的半腱肌腱股薄肌腱還能再生，由此可見(jiàn)，應(yīng)用4股半腱肌腱股薄肌腱重建前交叉韌帶的手術(shù)是有前景的。

關(guān)于移植腱的固定，雖然四股腘繩肌腱本身強(qiáng)度高于正常ACL或BPTB，但它是軟組織組移植物，在重建術(shù)中的固定是腱與骨的固定，愈合過(guò)程為腱-骨的生物結(jié)合，不像BPTB較容易達(dá)到早期堅(jiān)實(shí)的固定和較快愈合，故相對(duì)容易發(fā)生重建的韌帶松弛甚至失敗。術(shù)中堅(jiān)實(shí)的移植物固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵，根據(jù)固定裝置與移植物末端的距離可分為直接固定和間接固定。直接固定是將移植物直接固定于骨的方法，如界面螺釘固定、橫穿針固定、門(mén)形釘固定、墊圈固定等方法。間接固定是通過(guò)其他材料將移植物末端固定于較遠(yuǎn)部位的方法，如紐扣鋼板固定和縫線栓樁固定。與間接固定相比，直接固定可以減少移植物骨道間的縱向運(yùn)動(dòng)（“蹦極”效應(yīng)）和橫向運(yùn)動(dòng)（“雨刷”效應(yīng)） 。這兩種運(yùn)動(dòng)對(duì)移植物與骨道愈合有不利影響，并使骨道擴(kuò)大^［6］。根據(jù)固定位置距離關(guān)節(jié)面前交叉韌帶解剖止點(diǎn)的距離，還可以把固定方法分為骨道內(nèi)固定和非道內(nèi)固定（遠(yuǎn)端固定）^［7］。骨道內(nèi)固定以界面螺釘固定為代表，非骨內(nèi)固定有紐扣鋼板固定、門(mén)形釘固定等。前者使移植物長(zhǎng)度縮短，有更大的鋼度，提高了重建后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且可以減少“蹦極”效應(yīng)和“雨刷”效應(yīng)。擠壓螺釘是BPTB的標(biāo)準(zhǔn)固定方式，此種固定為韌帶關(guān)節(jié)內(nèi)止點(diǎn)的解剖位置固定，以保證重建韌帶的剛度。近年許多學(xué)者將軟組織擠壓螺釘用于四股腘繩肌腱ACL重建，為加強(qiáng)脛骨止點(diǎn)的強(qiáng)度和重建韌帶的剛度，強(qiáng)調(diào)采用四股腘繩肌腱為移植物（兩股半腱肌腱和兩股股薄肌腱），而不是四股半腱肌腱，以保證移植腱有足夠的長(zhǎng)度，充滿脛骨隧道全長(zhǎng)，擠壓螺釘解剖位置固定后，再將移植物脛骨端或其牽引線與鵝足腱殘端拉緊縫合。術(shù)后早期重建ACL固定穩(wěn)定，隨訪時(shí)27例中，僅2例患者有輕度關(guān)節(jié)松弛。

ACL損傷常伴有其它結(jié)構(gòu)損傷，因此術(shù)中首先進(jìn)行全面的關(guān)節(jié)鏡檢查，以進(jìn)一步明確診斷，發(fā)現(xiàn)合并損傷。本組27例中11例合并半月板損傷。ACL重建術(shù)同時(shí)，可行半月板縫合或部分切除，但對(duì)無(wú)退變的半月板采用縫合術(shù)可取得更佳的治療效果。ACL損傷的并發(fā)損傷中內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）損傷也是較常見(jiàn)，有學(xué)者主張對(duì)MCL損傷非手術(shù)治療，均應(yīng)予以修復(fù)。前、后交叉韌帶同時(shí)斷裂發(fā)生率較低，常常出現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)脫位的情況下。這種損傷會(huì)造成嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而引起繼發(fā)損傷，因此有必要進(jìn)行治療，并可獲得滿意的治療效果。本組4例ACL、PCL聯(lián)合損傷均是嚴(yán)重暴力損傷所致，于傷后行關(guān)節(jié)鏡下ACL、PCL聯(lián)合重建，術(shù)后后患者傷膝功能恢復(fù)良好。

在手術(shù)操作中，注意切除黏膜韌帶，仔細(xì)髁間窩成形，以改善術(shù)中視野，防止移植物擠夾、撞擊。因本術(shù)式為經(jīng)脛骨ACL重建，故脛骨隧道準(zhǔn)確定位非常重要。脛骨隧道的定位應(yīng)比原止點(diǎn)略偏后，關(guān)節(jié)內(nèi)為外側(cè)半月板前角游離緣延長(zhǎng)線與脛骨髁間內(nèi)側(cè)棘連線內(nèi)1/3交點(diǎn)，關(guān)節(jié)外為平臺(tái)下3 cm，脛骨嵴內(nèi)側(cè)1.5 cm，定位器角度約45度。完成脛骨隧道后，將股骨導(dǎo)向器經(jīng)脛骨隧道放在股骨髁間窩外側(cè)面作定位，屈膝70度，保證股骨隧道“過(guò)頂位”，右膝定位于11點(diǎn)位，左膝定位于1點(diǎn)位，鉆股骨隧道，但股骨髁后方皮質(zhì)骨一定要有2 mm厚度。這樣便形成了移植韌帶的屈、伸位等長(zhǎng)固定。骨隧道直徑應(yīng)與移植物外徑相等，選用較骨隧道直徑相同，長(zhǎng)度為25～30 mm的界面擠壓螺釘，擰入擠壓釘時(shí)特別注意與骨隧道平行，以保證最大的擠壓阻滯接觸面積，達(dá)到最強(qiáng)的初始固定，以便術(shù)后早期功能康復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-03-28）

（本文編輯：陳丹云）