后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術21例報告

作者單位：423000 湖南省郴州市第三人民醫院

通訊作者：李金芳

【摘要】 目的 探討后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的臨床效果。方法 后腹腔鏡腎上腺瘤摘除術21例，患者平均年齡35歲，瘤體大小1.5～6.5 cm，采用經腹膜后腔途徑，顯露腎上極及腎上腺，用電凝鉤、鈦夾處理瘤體血供，摘除腫瘤。結果 21例手術均獲成功，無中轉開放手術者。手術時間45～110 min，術中失血30～120 ml。隨訪3～23個月無并發癥發生。結論 后腹腔鏡腎上腺腫瘤摘除術安全，療效好，患者術后恢復快。

【關鍵詞】 腎上腺腫瘤； 后腹腔鏡； 腎上腺腫瘤摘除術

Experience of 21 patients with adrenal tumor treated by retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy LI Jin-fang，WEN Jian-jun.The 3rd People's Hospital of Chenzhou City， Chenzhou 423000，China

【Abstract】 Objective To study the efficacy of the new technique of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy.Methods 21 cases with adrenal tumors were treated by retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. The average age was 35 years old. The size of the tumors was 2.0～6.5 cm.Results 21 cases succeeded and complication was not observed. Operative time was 45 ～ 110 min， intraoperative blood loss 30-120 ml. Follow-up 3 to 23 months with no complications.Conclusion Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for the treatment of adrenal tumors is safe， effective and less pain.

【Key words】 Adrenalectomy; Retroperitoneal laparoscopy; Adrenal tumors

2008年1月～2010年10月筆者采用后腹腔鏡治療21例腎上腺腫瘤，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例中男9例，女12例；年齡21～53歲，平均35歲。所有病例均為腎上腺腫瘤，右側腎上腺腫瘤15例，左側6例。腫瘤直徑15～65 mm，平均35 mm。患者術前均經血兒茶酚胺檢查和尿VMA、血醛固酮、血電解質和血皮質醇檢查作出定性診斷，B超、腹部CT作出定位診斷。嗜鉻細胞瘤患者常規術前用α-受體阻滯劑控制血壓，術前3天擴充血容量，使血壓控制在正常范圍，心率低于90 次/min，血細胞比容小于45%，術前備血400 ml。原發性醛固酮增多癥者給予補鉀和安體舒通，將血鉀矯正到正常范圍。皮質醇增多癥患者術中和術后給予琥珀酸氫化可的松靜脈滴注。

1.2 手術方法 氣管插管靜脈復合全身麻醉，嗜鉻細胞瘤患者需頸靜脈穿刺和橈動脈穿刺，原發性醛固酮和皮質處增多癥，不需穿刺。腋后線12肋尖下做長1.5～2.0 cm切口，切開皮膚后用血管鉗鈍性分離至腰背筋膜下，食指伸入腹膜后間隙作鈍性分離。置自制球囊導管于腹膜后間隙，充氣約500 ml，維持5 min后排氣拔出球囊導管。食指引導下于腋前線肋弓緣下及腋中線髂嵴上約2 cm分別作一小切口，置入5 mm和10 mm套管針，腋后線切口置入10 mm套管針。根據術中情況還可在腋前線平臍水平上另放置一個5 mm套管針用于術中牽引暴露。腋中線套管置入30°觀察鏡，另2個套管置入操作器械。充CO₂，氣壓1.73～2.00 kPa。以腎上極作為標志，在Gerota筋膜外沿著腎臟的背側游離至膈肌處，暫不切開此處，以避免腫瘤失去牽拉而移位。在此水平剪開Gerota筋膜，沿著腎臟上極的腹側游離至腎臟上極內側，若脂肪過多可切除以擴大手術視野。在腎臟的內前上方找到腎上腺和（或）腫瘤。先沿邊緣游離腫瘤，遇中央靜脈用多重鈦夾或Herm2lock 夾閉后切斷。術中注意不要損傷包膜，逐步游離整個瘤體，完整切除腫瘤。除非考慮有增生可能，一般不要過多切除腫瘤外正常腎上腺組織。小心止血，必要時應用止血紗布和（或）生物蛋白膠止血。切除組織放入橡膠手套中經擴大腋后線切口取出，降低氣腹壓力，確認術野無活動性出血，經髂嵴上套管針留置腹膜后引流管1根，關閉切口。術后腹膜后引流管留置1～3 d，無明顯引流液體1 d后拔出。

2 結果

本組所有病例均行腎上腺腫瘤切除術，手術時間45～110 min，平均時間90 min。失血30～120 ml， 平均60 ml，均不需要輸血。術中血壓波動范圍：130～170/70～98 mm Hg。術后1天恢復飲食和下床活動，腹膜后引流管術后1～3 d拔出。術后住院3～7 d，平均住院5 d出院。

3 討論

Gagner等^［1］1992年首次進行腹腔鏡腎上腺切除術，該方法發展至今已逐漸取代腎上腺開放手術，成為治療腎上腺良性疾病的金標準^［2］。歐美等國家大多數醫生首選經腹腔途徑，主要優點是自然空間大、標記清楚等；張旭等^［3］報告我國醫生主要采用經后腹腔的途經，優點是不干擾腹內臟器，沒有污染腹腔的危險，減少了胃腸反應和術后腹腔感染及粘連的可能性，術后恢復快等優點。腹腔鏡腎上腺切除術經后腹腔途徑的優點是容易分離、顯露腎臟及腎上腺，減少對腹腔臟器的干擾，避免腹腔污染及臟器損傷。

腹膜后間隙空間容積小，立體感差，所以建立后腹膜間隙是手術成功的前提，并要避免腹膜破裂。建立后腹腔時，用食指指腹貼腹后壁肌層表面推開腹膜；Trocar的置入應在監視下置入；空間不夠大，可在腹前壁肌層與腹膜外脂肪層間用電凝鉤游離擴大； 器械操作要在直視下進行，避免盲目操作。如出現腹膜破裂，會增加手術難度。

原發性醛固酮增多癥因腺瘤體積小，周圍脂肪不多，此腫瘤很容易發現和切除。而皮質醇增多癥后腹膜脂肪較多，妨礙視野，及時用電鉤或超聲刀切除后取出。當嗜鉻細胞瘤體積較大時，側支循環豐富，表面血管迂曲，應小心處理。有些病例術中腫瘤不易發現，筆者的體會是：（1）腎上極是腎上腺手術的關鍵解剖標志， 首先準確切開Gerota 筋膜及腎周脂肪，在腎上極內上方脂肪組織內尋找腎上腺（顯露困難時，應將腎上極下壓，有利于腎上腺的滿意顯露），找到腎上腺后進而發現腫瘤。（2）顯露腎上腺時會遇到許多小血管，較粗的血管和中央靜脈采用鈦夾處理。左側腎上腺靜脈回流至左腎靜脈，血管較長，處理容易；右側腎上腺中央靜脈回流至下腔靜脈，血管較短，處理相對困難。（3）在膈肌反折處不要過早地切斷該處結締組織，作為牽拉懸吊，以免腎上腺和腫瘤移位。同時在高位（腎上極以上水平）打開Gerota筋膜。這樣就能避免腎周脂肪影響手術視野混淆解剖層次。

對于嗜鉻細胞瘤，由于手術風險大，后腹腔鏡手術操作困難，可能增加對嗜鉻細胞瘤的刺激，引起血壓劇烈波動。許多學者對后腹腔鏡嗜鉻細胞瘤摘除術曾有爭論。但是大量的國內外嘗試證明，后腹腔鏡腎上腺切除術治療嗜鉻細胞瘤是一種新途徑，具有術中出血量少、術后住院時間短、腸功能恢復快等優點，并優于經腹途徑。術中血壓波動明顯小于開放手術，相對與開放手術，對腫瘤的直接刺激少，可早期控制腎上腺中央靜脈，兒茶酚胺的釋放減少，手術風險更小。本組嗜鉻細胞瘤患者術中血壓波動小，可見嗜鉻細胞瘤并非后腹腔鏡切除術禁忌。

對多大腫瘤可采用后腹腔鏡手術，目前沒有統一的看法，大多數人認為初期手術應限制在小于6 cm。筆者認為，腫瘤包膜是否完整、是否侵犯周圍組織臟器以及術者的后腹腔鏡經驗和熟練程度是決定后腹腔鏡術式的關鍵因素。較大的腫瘤， 只要沒有周圍組織浸潤，完全可以進行后腹腔鏡手術。

可見，后腹腔鏡腎上腺腫瘤摘除術對腹腔無干擾，患者術后恢復快，安全，療效好。目前大于6 cm 嗜鉻細胞瘤的治療已有較多報道^［4］，腫瘤大小不再是能否進行后腹腔鏡手術治療的主要因素。腹腔鏡手術已成為嗜鉻細胞瘤和其他腎上腺腫瘤首選術式^［5］。開放手術成為腹腔鏡腎上腺切除術的補充和有力保障。

參 考 文 獻

［1］ Gagner M， Lacroix A， Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma.N Engl J Med， 1992，327:1033.

［2］ Smith CD， Weber CJ， Amerson JR. Laparoscopic adrenalectomy:new gold standard.World J Surg，1999，23:389-396.

［3］ 張旭，傅斌，郎斌，等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術.中華泌尿外科雜志， 2007，28 （1）:5-8.

［4］ Yuri W， Novitsky MD， DonaldR， et al.Feasibility of laparoscopic adrenalectomy for large adrenal masses. Surgical Laparoscopy， Endoscopy Percutaneous Techniques， 2003， 13（2）:106-110.

［5］ Wen T， Shen MD， Electronkebew MD， et al.Reasons for conversion from laparoscopic to open or hand-assisted adrenalectomy:Review of 261 Laparoscopic Adrenalectomies from 1993 to 2003.World J Surg， 2004， 28:1176-1179.

（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：王春蕓）