經(jīng)食道心房調(diào)搏術(shù)對(duì)室上性心動(dòng)過速患者的急診診治分析

作者單位：417000 湖南省婁底市第二人民醫(yī)院

通訊作者：楊戩

【摘要】 目的 總結(jié)在急診科運(yùn)用食道心房調(diào)搏術(shù)診治室上性心動(dòng)過速的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2008年9月～2011年 2月在筆者所在醫(yī)院急診科使用經(jīng)食道心房調(diào)搏術(shù)診治的32例室上性心動(dòng)過速（SVT）病例。結(jié)果 每位患者都成功插入食管電極導(dǎo)管，除一位患者沒有終止心動(dòng)過速外，其他均成功。使用調(diào)搏術(shù)行超速抑制操作過程短，成功率達(dá)96%，副作用少且輕，患者耐受性高。尤其是心功能差者，甚至是出現(xiàn)心源性休克的患者，顯示出其優(yōu)越性。結(jié)論 SVT的患者在急診科診治時(shí)使用心房調(diào)搏術(shù)是安全有效的辦法，對(duì)于危重型的患者也可以使用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)食道心房調(diào)搏術(shù)； 室上性心動(dòng)過速； 急診診治

經(jīng)食道心房調(diào)搏術(shù)作為一種非創(chuàng)傷性的心臟電生理檢查方法在我國(guó)應(yīng)用已經(jīng)30年，但大多局限于醫(yī)院的心功能室作為檢查項(xiàng)目，很少直接運(yùn)用于臨床。筆者所在醫(yī)院急診科從2008年9月開始使用經(jīng)食道心房調(diào)搏術(shù)救治SVT患者，至今已有32例，現(xiàn)總結(jié)資料如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月～2011年2月在本院急診科就診的心動(dòng)過速患者32例，男12例，女20例，年齡37～78歲，平均（60±8）歲，起病時(shí)間1 h～4 d。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 選擇體表心電圖為SVT達(dá)150 pbm以上的患者，同時(shí)需要排除：（1）鼻、咽、食道狹窄或腫瘤患者。（2）食道靜脈曲張患者。（3）凝血功能障礙患者。（4）意識(shí)障礙不能配合的休克患者。（5）房顫患者。

1.3 治療對(duì)象的術(shù)前評(píng)估 休克狀態(tài)10例，低血壓狀態(tài)5例，Ⅱ度全心衰3例，Ⅱ度左心衰1例，其余13例，合并有高血壓、冠心病、糖尿病或慢性阻塞性肺病，其中8例2種疾病并存，無合并癥的病例僅3例。

1.4 治療方法

1.4.1 調(diào)搏設(shè)備： （1）蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5A電生理刺激儀。（2）ZF2極食管導(dǎo)管。

1.4.2 調(diào)搏時(shí)體位 一般采用平臥法，心衰或者慢阻肺患者可以采用半臥法。

1.4.3 插入食管電極導(dǎo)管深度 以鼻尖至心房水平測(cè)量為準(zhǔn)，一般女性為（35±2） cm，男性為（37±3） cm。導(dǎo)管最適宜深度以觀察到食管心電圖的P波形態(tài)為正負(fù)雙向，而且振幅最高的位置作為最佳點(diǎn)來確定。

1.4.4 食管導(dǎo)管輸出電壓先以20 V開始，不能成功奪獲，采用30 V，不進(jìn)行閥值測(cè)定。

1.4.5 食管心電圖判定為室上性心動(dòng)過速采用超速抑制。一般采用患者心率增加30%的頻率超速起搏，房撲采用猝發(fā)，使用400～500 bpm。

1.4.6 患者一般治療：（1）監(jiān)護(hù)；（2）輸氧；（3）建立靜脈通道；（4）備搶救藥品及除顫復(fù)律儀；（5）其它，包括抗心衰治療。

2 結(jié)果

2.1 19例轉(zhuǎn)為竇律后住院，治療基礎(chǔ)疾病，改善心功能及預(yù)防復(fù)發(fā)。13例患者恢復(fù)竇律后留觀一天，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行介入手術(shù)。一例患者3次超速抑制不成功，患者不愿配合而放棄。成功率達(dá)96%。

2.2 并發(fā)癥情況 18例次插導(dǎo)管側(cè)鼻孔少量滲血，16例次惡心嘔吐，9例次胸骨后燒灼或者刺痛感，均在觀察1～2 h后癥狀消失，無房顫、室性心動(dòng)過速及室顫發(fā)生，無死亡。并發(fā)癥輕且少，患者耐受度高。

2.3 治療時(shí)間短，食道心臟調(diào)搏術(shù)一般半小時(shí)完成，觀察24 h。

3 討論

心動(dòng)過速，特別對(duì)于復(fù)雜性心動(dòng)過速，體表心電圖不易識(shí)別，因?yàn)镻波埋藏于QRS或T波內(nèi)，有時(shí)是心房波微小不易識(shí)別。而食管心電圖因其能夠描記到比體表心電圖高大的P波，克服了體表心電圖難以辨認(rèn)P波的弱點(diǎn)，便于臨床作出正確的心律失常判斷^［1］。特別當(dāng)寬QRS心動(dòng)過速符合竇速特點(diǎn)，又易誤判室性心動(dòng)過速，而使用食管心電圖容易識(shí)別，避免了錯(cuò)誤的抗室性心律失常的治療。同時(shí)，食道調(diào)搏還是治療手段，操作簡(jiǎn)單、治療快速、費(fèi)用低廉、并發(fā)癥少且輕微，只要操作得當(dāng)，很少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥^［1］，是SVT治療的良好選擇。對(duì)于意識(shí)清醒的配合插管的休克患者和低血壓狀態(tài)患者，可避免電復(fù)律或者抗心動(dòng)過速藥物帶來的損害心功能的副作用，加快了患者心動(dòng)過速后的心臟功能恢復(fù)速度，體現(xiàn)了調(diào)搏術(shù)的優(yōu)越性。

另外，急診治療留下的體表心電圖及食管心電圖資料，為將來進(jìn)一步根治治療獲得重要資料。單純體表心電圖對(duì)于顯性旁路的定位診斷已經(jīng)成熟，隱匿性旁路還有困難，依據(jù)Coumel定律，能夠確定室上速為預(yù)激綜合征所引起，并為旁道定位^［2］。

對(duì)于容易復(fù)發(fā)或病情嚴(yán)重者食管留置24 h，以避免反復(fù)插管，待基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)，同時(shí)預(yù)防心律失常再發(fā)的藥物起作用，再行拔除。

本文中1例未能成功治療，可能與電極組合不當(dāng)，電極位置與折返環(huán)距離較遠(yuǎn)，可改變電極位置及使電極重新組合，從而可以提高成功率^［3］。

該技術(shù)安全有效，經(jīng)食管心房起搏是以P波定位發(fā)放，脈沖刺激間接起搏心房，從而保證了該技術(shù)的安全，也保證了該項(xiàng)技術(shù)的推廣和普及^［1］，適宜急診科作為SVT診治的首先考慮。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 郭繼鴻.心電圖學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002：1310-1311，1375-1376.

［2］ 郭繼鴻.新概念心電圖. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2000：78-81.

［3］ 張芳，劉萬合，李麗宏.食道電極終止室上性心動(dòng)過速失敗的原因分析.現(xiàn)代電生理學(xué)雜志，2009，02：25-26.

（收稿日期：2011-03-29）

（本文編輯：陳丹云）