面\\臂\\言語\\時間評分量表對可疑腦卒中急診患者快速評估和分診的價值

作者單位：528000 廣州中醫藥大學附屬佛山中醫院

通訊作者：劉秀珍

【摘要】 目的 研究急診分診護士使用面、臂、言語、時間評分量表（the Face Arm Speech Time，FAST）在急診室對可疑腦卒中患者進行快速評估和分診的價值。方法 參照FAST，急診分診護士在急診室登記護士站對可疑腦卒中患者進行快速評估和分診，對患者的診療過程進行隨訪，參考綜合臨床診斷，計算FAST的評估時間、靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、相關系數和Kappa值。結果 本次研究中，急診分診護士使用FAST對114例可疑腦卒中患者在急診室登記護士站進行了快速評估和分診，平均耗時35秒，FAST的靈敏度76.9%、特異度69.4%、假陽性率30.6%、假陰性率23.1%、陽性似然比2.51、陰性似然比0.33、Kappa值0.463，相關系數0.420；參考綜合臨床診斷，由急診分診護士在急診室登記護士站使用FAST對可疑腦卒中患者進行快速評估和分診，差異有統計學意義（P＜0.05）。FAST對可疑腦卒中患者篩選結果的一致性為中高度一致。結論 在急診室，由急診分診護士使用FAST對可疑腦卒中患者進行快速評估和分診有一定的價值。

【關鍵詞】 腦卒中； 腦卒中識別； 急診室； 急診分診； 緊急醫療救援體系

The value of using the Face Arm Speech Time Scale in the triage of suspected stroke patients at the emergency nursing station LIU Xiu-zhen，LIU Xiao-wei，KE Ying-hua，WU Zhi-xin.Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine， Foshan 528000，China

【Abstract】 Objective To explore the value of using the Face Arm Speech Time（FAST） Scale in the triage of suspected stroke patients at the emergency nursing station.Methods Emergency nurses prospectively used the FAST scale in the triage of suspected stroke patients at the emergency nursing station. The processes of patients' treatments were followed up. According to the final diagnosis， calculated the FAST scale like sensitivity（Se）， specificity（Sp），1 negative rate（Fnr）， 1 positive rate （Fpr），positive likelihood radio（+LR）， negative likelihood radio（-LR），related coefficient（r） and Kappa value.Results In this study， 114 suspected stroke patients were assessed by emergency nurses at the emergency nursing station. The CPSS showed a diagnostic Se76.9%， Sp69.4%， Fpr 30.6%， Fnr 23.1%，+LR2.51，-LR0.33 and r0.420; According to the final diagnosis， the FAST was useful in the triage of the suspected stroke patients at the emergency nursing station （P<0.05）. The Kappa statistic of the FAST was 0.463 in the study.Conclusion The FAST was a useful stroke recognition instrument in the triage of suspected stroke patients at the emergency nursing station.

【Key words】 Stroke; Stroke recognition; Emergency department； Emergency triage； Emergency Medical Service System

腦卒中是危害我國老年人身體健康和生命的主要腦血管急癥^［1］。腦卒中的救治需爭分奪秒，《2010美國心臟協會心肺復蘇和心血管急救指南》中再次強調了緊急醫療救援體系（Emergency Medical Service System， EMSS）在救治腦卒中患者生存鏈中的重要作用^［2］。急診登記護士站是急診室的第一道戰線，肩負著急診患者快速評估和分診的重要任務！對于非神經病學專業的急診護士而言，早期快速識別腦卒中有時較為困難。為幫助急救人員及時識別腦卒中，一些腦卒中識別快速評分量表在國外被推薦使用。如面、臂、言語、時間評分量表（the Face Arm Speech Time，FAST）、辛辛那提院前卒中評分量表（Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale，CPSS）、洛杉磯院前卒中評分（the Los Angeles Pre-hospital Stroke Screen，LAPSS）、急診腦卒中識別評分量表（the Recognition of Stroke in the Emergency Room Scale，ROSIER）等^［3-6］。但國內尚無在急診護士使用FAST的臨床研究。本研究旨在通過前瞻性臨床研究，探討由急診護士使用FAST對可疑腦卒中急診患者進行快速評估和分診的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月～2009年9月，選擇符合入選標準且病例資料完整的114例病例，其中男72例，女42例。年齡18～90歲，平均60歲。入選標準：（1）年齡≥18歲；（2）本院急診科第一急診醫療組接診的急性起病、非創傷性的可疑腦卒中患者；（3）在急診登記護士站，患者或陪同人員對急診分診護士的簡述中包含有突然出現的下述神經病學相關癥狀和體征：①顏面、上下肢體麻木、無力、笨拙或沉重，特別是一側肢體；②一側面部麻木或口角歪斜；③言語不清、不能言語或理解能力困難；④雙眼向一側凝視；⑤單眼或雙眼視力喪失或模糊；⑥視物旋轉或平衡障礙；⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；⑧上述癥狀伴意識障礙或抽搐^［1］。需同時具備（1）、（2）和（3）中的任意一項。同時排除有顱腦創傷病史以及在本院急診科或病房未完成診療、中途離院或轉院、病歷資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 研究人員組成及分工 由本院急診科第一組醫療組8名急診護士（主管護師3 名，護師2名，護士3名）、4名急診醫生、神經內科、放射科CT、MRI多名主治和副主任醫師參與本次研究，并被劃分為兩組。（1）急診護士評估與分診組：3名急診主管護師經過培訓后熟練操作FAST，在急診登記護士站對上述研究病例使用FAST進行快速評估和分診、評估結果將立即通知急診醫生。2名護師和3名護士配合急診醫生參與疑似腦卒中患者的急診救治，并對患者的原始病歷資料收集和隨訪；（2）診療組：在急診醫師中，由1名副主任醫師、1名主治醫師和2名住院醫師參與疑似腦卒中患者的急診治療，并進行初步診斷。放射科醫師為患者進行影像學檢查，提供影像學診斷意見；神經內科醫師參考病史、體查和影像學等結果，對患者進行綜合臨床診斷；1名急診主任醫師負責整個研究項目的監督和指導。

1.2.2 FAST與急診護士分診標準 FAST評分見表1。急診護士分診標準：急診分診護士對符合入選標準的患者迅速進行FAST評分，若患者面部、手臂或言語出現任何一項異常，即考慮腦卒中可能。急診分診護士將立即呼叫緊急救治，安排患者優先診療^［3］。

表1 面、臂、言語、時間評分

1.3 腦卒中標準 急性腦循環障礙迅速導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。由顱內血管病變引起的神經功能缺失持續時間不足24 h，且不遺留神經功能缺損癥狀和體征，結構性影像學（CT、MRI）檢查無責任病灶者診斷為短暫性腦缺血發作；若由顱內血管病變引起的神經功能缺失持續時間超過24 h或在24 h內死亡，結構性影像學檢查有責任病灶者診斷為腦卒中。依據病理性質可分為缺血性腦卒中或出血性腦卒中。

1.4 統計學方法 使用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計算應用FAST的靈敏度（sensitivity，Se）、特異度（specificity，Sp），計算FAST的評估時間、靈敏度 （sensitivity，Se）、特異度 （specificity，Sp）、假陽性率（1 positive rate，Fpr）、假陰性率（1 negative rate，Fnr）、陽性似然比 （positive likelihood radio，+LR）、陰性似然比 （negative likelihood radio，-LR）、相關系數（related coefficient，r）和Kappa值。參考綜合臨床診斷，使用Pearson χ²檢驗，對FAST與綜合臨床診斷進行關聯性分析，P＜0.05為差異有統計學意義。采用Kappa分析，衡量FAST對急診可疑腦卒中患者篩選結果的一致性，Kappa值在0.4～0.75為中高度一致，Kappa值≥0.75為極好一致性，Kappa值≤0.40時表明一致性差。

2 結果

2.1 一般資料 114例病例中，最后診斷腦卒中65例（缺血性卒中46例，出血性卒中19例）。腦卒中患者的平均年齡68歲，男45例，女20例。非卒中病例49例，男27例，女22例。其中，頸椎病2例，癇性發作2例，暈厥2例，低血糖癥2例，頭頸部血管病變2例，低鉀型周期性麻痹8例，感染發熱6例，高血壓病7例，癔癥2例，良性陣發性位置性眩暈4例，腫瘤4例，藥物中毒2例，梅尼埃2例，傳導性耳聾1例，神經脫髓鞘病變1例，診斷不明確2例（統計第一主要診斷，部分患者合并上述疾?。?。使用FAST評估錯誤的有30例，占病例總數的26.3%。使用FAST平均耗時約35秒。

2.2 通過Pearsonχ²檢驗，對FAST與綜合臨床診斷進行關聯性分析，χ²24.450，P＜0.05，r0.420；Se 76.9%， Sp 69.4%， Fpr 30.6%， Fnr 23.1%，+LR 2.51，-LR 0.33和Kappa值0.463本次研究的統計數據見表2。

表2 FAST 腦卒中篩選情況列表（n）

3 討論

“時間就是大腦”的腦卒中救治理念日益被強調。急診護士若能及時識別腦卒中患者，快速分診，可減少救治過程中的延誤。因此，運用一套可靠性高、操作簡易的腦卒中識別評分量表供急診護士使用，具有非常重要的臨床意義。

在歐美，FAST廣泛用于院前急救專業人員對可疑腦卒中患者的評估，以及社區居民的健康教育宣傳，并在《歐洲缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作的治療指南》（Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008）中推薦使用^［7］。該評分與CPSS評分類似，通過觀察患者三個體征：顏面是否麻木或無力（特別是單側顏面）、手臂是否無力或麻木（特別是單側肢體）、發音是否模糊或言語困難、難以理解，如果三個體征有一項突然發作，伴隨視物缺失、共濟失調、眩暈、不明原因劇烈頭痛等癥狀，即考慮急性腦卒中可能，急需撥打急救電話求救。急救人員在院前急救中通過上述體征，進行快速評估。與美國心臟病學會（American Heart Association， AHA）提出的五大腦卒中體征（Five“suddens”）相比，FAST評分更容易記憶、掌握和應用。有研究表明，FAST評分能確認88.9%的腦卒中患者，且識別缺血性卒中的效果要優于出血性卒中^{［7， 8］}。

目前，國內尚無急診護士使用FAST對可疑腦卒中患者進行快速評估和分診的臨床研究報導。本次研究結果顯示：FAST的Se 76.9%、Sp 69.4%、Fpr 30.6%、Fnr 23.1%、+LR 2.51，-LR 0.33、Kappa值為0.463和r0.420。FAST對可疑腦卒中患者的篩選與綜合臨床診斷相關聯差異有統計學意義（P＜0.05），對可疑腦卒中患者篩選結果的一致性為中高度一致，平均耗時約35秒，與歐美專業急救人員耗時相當。

隨著國內急診醫學的發展，急診護士的分診工作已成為EMSS的關鍵一環。急診護士早期有效的評估和迅速的分診，可減少患者在急診科候診的停留時間，特別是對急危重癥患者，大大提高了急診科的救治效果^［9］。急診分診護士對疑似腦卒中患者進行FAST評估后，對評估異常的患者，需高度懷疑腦卒中可能。建議：監測患者生命體征，及時通知急診醫師優先進行評估和診療。經急診醫師診療后，對高度疑似腦卒中的患者，應根據急診醫生醫囑和臨床指南、路徑，及時對患者進行頭顱CT掃描，激活卒中單元，優化診療流程。為有指針進行溶栓治療的患者，爭取每一分每一秒！

FAST操作簡易、評估速度快、準確率較高。在急診登記護士站，急診護士使用FAST對可疑腦卒中患者進行快速評估和分診有一定的價值。但腦卒中的臨床表現多樣而復雜，世界上并沒有一種評分能100%識別腦卒中患者。即使經過了急診登記護士站的初步評估，急診護士亦不能放松警惕。在臨床護理工作中，急診護士還需加強對腦卒中高危人群的衛生健康宣教，嚴格按照護理操作常規，加強急救護理理論和技能培訓，發揮急診醫護的團隊優勢，才能進一步處理好腦血管急癥。這將有助于腦卒中患者獲得最佳治療效果，降低腦卒中的發病率、致殘率和致死率，減輕國家和家庭的醫療負擔。

參 考 文 獻

［1］ 饒明俐，王文志，黃如訓，等.中國腦血管病防治指南.北京：人民衛生出版社，2007：1-2.

［2］ American Heart Association.2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC.Circulation，2010，122：S818-S828.

［3］ Harbison J，Hossain O，Jenkinson D，et al. Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care，emergency room physicians and ambulance staff using the face arm speech test. Stroke，2003，34:71-76.

［4］ Kothari R， Hall K， Brott T， et al. Early stroke recognition: developing an out-of-hospital NIH Stroke Scale. Acad Emerg Med，1997，4:986-990.

［5］ Kidwell CS， Saver JL， Schubert GB， et al. Design and retrospective analysis of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen （LAPSS）. Prehosp Emerg Care，1998，2:267-273.

［6］ Nor AM， Davis J， Sen B，et al. The Recognition of Stroke in the Emergency Room （ROSIER） scale: development and validation of a stroke recognition instrument.Lancet Neurol，2005，4（11）:727-734.

［7］ E uropean Stroke Organisation （ESO） Executive Committee; ESO Writing Committee.Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008，25:457-507.

［8］ 吳智鑫，何明豐.腦卒中急診院前急救的早期快速識別.中國全科醫學，2009，12（7C）：25-27.

［9］ 申艷芳.急診科分診護士的角色與功能.中華護理雜志，2005，40（4）：294-295.

（收稿日期：2011-03-30）

（本文編輯：陳丹云）