心電圖臨床帶教的調(diào)查分析

作者單位：523000 廣東省東莞市人民醫(yī)院

通訊作者：梁麗珍

【摘要】 目的 探討如何提高心電圖的帶教質(zhì)量。方法 對160名實習(xí)、進修生、住院醫(yī)師進行調(diào)查分析。結(jié)果 學(xué)習(xí)效果與興趣性、需要和動機有關(guān)。結(jié)論 科學(xué)合理的安排對提高心電圖的臨床帶教起關(guān)鍵作用。

【關(guān)鍵詞】 心電圖； 臨床帶教

Clinical teaching and analysis of ECG LIANG Li-zhen，YE Ji-liang.People's Hospital of Dongguan City， Dongguan 523000，China

【Abstract 】 Objective To study how to improve the teaching quality with electrocardiogram.Methods 160 practices， advanced students and residencies were investigated.Results Learning effect and interesting， needs and motivation.Conclusion Scientific and rational arrangement is played a key role to improve ECG clinical teaching.

【Key words】 ECG; Clinical teaching

心電圖自1903年用于臨床以來，已有百年歷史。心電圖技術(shù)現(xiàn)已成為一項臨床常規(guī)檢查技術(shù)，是所有醫(yī)務(wù)人員必備的基本功之一，也是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能之一。然而，心電圖至今仍然屬于經(jīng)驗學(xué)科的范疇，由于其內(nèi)容抽象、繁多、教學(xué)課時相對較少，長期以來，學(xué)生普遍反映心電圖難學(xué)，就連臨床醫(yī)務(wù)人員掌握也不盡人意，這種現(xiàn)象的確值得思考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對來筆者所在醫(yī)院實習(xí)的學(xué)生80人、進修生20人、住院醫(yī)師30人、護理人員30人進行調(diào)查分析。其中男生112人，女生48人。大專以上學(xué)歷152人，中專學(xué)歷 8人。

1.2 方法 入科、出科前均進行問卷調(diào)查和考試，評估學(xué)生對心電圖的掌握情況和學(xué)習(xí)意愿。問卷一共分封閉式問題10個，開放式問題2個。考試卷分三套，實習(xí)生（護理人員）、住院醫(yī)師、進修生。采用百分制。

2 結(jié)果

進修生的興趣性、需要和動機高，其學(xué)習(xí)效果顯著^［1］。護理人員興趣性和積極性高，但可能與學(xué)歷層次偏低及受所學(xué)專業(yè)的要求不同有關(guān)，其所得分數(shù)較低。入科前的成績低，經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)成績明顯提高。

表1 教學(xué)問卷調(diào)查

3 討論

心電圖經(jīng)濟、快捷、無創(chuàng)、重復(fù)性好，在心律失常、傳導(dǎo)障

表2 教學(xué)考試卷分數(shù)情況

礙、心肌梗死等方面有著不可替代的優(yōu)勢，是臨床醫(yī)師必備的基本功之一。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)基礎(chǔ)理論知識向臨床實踐過渡的重要環(huán)節(jié)，是對其在校期間基礎(chǔ)理論知識、臨床知識、思維判斷分析能力的綜合檢驗，也是實習(xí)生走向臨床工作前的最關(guān)鍵的塑型和訓(xùn)練^［2］。作為一名醫(yī)學(xué)實習(xí)生，利用短短2～4周時間掌握正常心電圖及常見異常心電圖，理解心電產(chǎn)生的復(fù)雜機制，是有困難的。住院醫(yī)師新畢業(yè)不久，如對心電圖的知識掌握也不到位，可能會導(dǎo)致嚴重醫(yī)療事故或糾紛。在執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格考試中，心電圖的診斷技術(shù)占有一定的份量。故對于住院醫(yī)師及護理人員的培訓(xùn)是非常重要的。如何培訓(xùn)及培訓(xùn)效果如何是至關(guān)重要的。結(jié)合近年的一些培訓(xùn)經(jīng)歷進行探討。

通過正確評估學(xué)生的學(xué)習(xí)要求和動機，針對不同層次，合理安排課程教育。例如實習(xí)生初涉臨床，求知欲旺盛，學(xué)習(xí)積極性高，但操作能力和知識面仍然薄弱。進修生一般是心電圖的工作者，而且是已經(jīng)出來工作的，已經(jīng)具備一定的心電圖知識和技能。住院醫(yī)師雖然也是已經(jīng)出來工作的，但非專科心血管醫(yī)師，其心電圖知識面仍然很差。護理人員對心電圖的知識也是缺乏的。需要進行必要的培訓(xùn)。故在培訓(xùn)教育方面的課程設(shè)計應(yīng)該不同，因人而異。

3.1 分層培訓(xùn)，抓好基礎(chǔ) 實習(xí)生、護理人員、住院醫(yī)師的第一節(jié)課程是強化心電圖基本操作技能訓(xùn)練。首先，讓他們觀看心電圖操作錄像或多媒體課件，強化操作方法、步驟及注意事項等。由學(xué)生充當(dāng)模擬患者（避免直接在患者身上操作，引起不必要的糾紛），教師示范教學(xué)，接通心電圖機，依次連接肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)。在示范過程中，動作輕柔、體貼、愛護“患者”，并強調(diào)心電圖操作注意事項。開機后說明心電圖機走紙速度及定準電壓意義，依次描記Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V₁、V₂、V₃、V₄、V₅、V₆。同時，示范教學(xué)之后，學(xué)生分組自行操作。每兩位為一組，互相描記對方的心電圖，教師巡視輔導(dǎo)，及時糾正學(xué)生操作錯誤。當(dāng)同學(xué)們第一次親手描記一份心電圖以后，就有一種想知道這份心電圖是正常或異常的想法，教師此時不失時機地教會學(xué)生如何閱讀分析自己的心電圖，找出P波、QRS波群、T波；測量P-R間期、Q-T間期、P波及QRS波群的時間和電壓；測定電軸有無偏移、心率及心律是否正常；分析各導(dǎo)聯(lián)各波型特點。最后每人填寫一份簡單的心電圖報告，作為實驗報告上交老師批閱。通過基本理論和基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，使學(xué)生對心電圖有一個基本概念。如進修生已經(jīng)熟悉該項操作可以忽略該課程。

其次，提供必要的參考書籍，實習(xí)生、護理人員、住院醫(yī)師主張閱讀一些簡單、容易理解的書籍，如王建華編譯的《心電圖速成講授》、柳俊主編的《明明白白心電圖》等。而進修生視其掌握情況讓其閱讀一些層次較深入的復(fù)雜點的心電圖書籍，如黃宛主編的《臨床心電圖學(xué)》、郭繼鴻主編的《新概念心電圖》。

3.2 快速進入診斷期，提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)良好的閱圖習(xí)慣 醫(yī)療專業(yè)的學(xué)生經(jīng)過多年醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，早已熱切地等著實習(xí)時刻的到來，他們剛到心電圖科室實習(xí)時熱情很高，但由于實際工作中的心電圖與教科書精選的圖例相比，圖形復(fù)雜、變化大、掌握難度大，不少人在面對實際病例分析中束手無策，感到學(xué)習(xí)比較困難，學(xué)習(xí)的熱情很容易減退。筆者改進教學(xué)方法，在教學(xué)上不急于先灌輸難以理解的理論知識，而是講解心電圖的描記方法，復(fù)習(xí)各波型的正常值及圖形，了解每個波需要掌握的內(nèi)容，指導(dǎo)閱讀順序，注重培養(yǎng)其良好的讀圖習(xí)慣。從而使學(xué)生在實踐中對于怎么看一份心電圖有了比較直觀的理解，容易進入有條理診斷的狀態(tài)。實習(xí)生入科后前3天主要是指導(dǎo)其進行錄圖工作，并進行簡單的講解。一定量的閱圖后，就能全面有序地對一份心電圖進行分析，區(qū)分是正常還是異常，異常之處在哪里。各種波型能夠正確區(qū)分和理解。剛開始速度可能會慢些，但是經(jīng)過不斷的反復(fù)練習(xí)就會熟練起來。當(dāng)覺得自己能看出心電圖的問題所在，不再像看天書，極大地提高了他們的診斷興趣、參與熱情，調(diào)動了學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)了良好的閱圖習(xí)慣。

3.3 注意做到靈活的教學(xué)方式和科學(xué)的教學(xué)方法 在教學(xué)方法上采用多種方法結(jié)合，調(diào)動學(xué)習(xí)積極性。讓其主動參與到教學(xué)活動中來，在學(xué)習(xí)中動手、動口、動腦。可運用引導(dǎo)法、講述法、提問法、討論法、比較法及多媒體課件等多種教學(xué)方法。

引導(dǎo)法：如學(xué)習(xí)心電軸時，用口對口，向左走，尖對尖，向右偏。“黃綠醫(yī)生左手左腳”（黃色電極連接左手，綠色電極連接左腳）。講解急性心肌梗死，用形象化，紅旗飄飄等描述ST-T的變化。

講解法：許多學(xué)生抱怨心電圖既抽象又難學(xué)，圖形常常變化多端，復(fù)雜無序。盡管經(jīng)過一段時間的學(xué)習(xí)，懂得某些心電圖的診斷，但多數(shù)是知其然不知其所以然，不知道這些心電現(xiàn)象如何產(chǎn)生，針對這些情況，從產(chǎn)生的機制進行講述。而P波的產(chǎn)生原理，房室的傳導(dǎo)系統(tǒng)，寬大QRS的產(chǎn)生原因等，讓學(xué)生從簡單的機理中理解心電圖。針對房性早搏為何出現(xiàn)心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、未下傳及P-R間期延長？從不應(yīng)期講解，通過畫圖指導(dǎo)學(xué)生認識心室有效不應(yīng)期、相對不應(yīng)期、應(yīng)激期的時間，指出當(dāng)提前發(fā)生的房性P波落在有效不應(yīng)期就會出現(xiàn)未下傳，P波落在相對不應(yīng)期就會使P-R間期干擾性延長，P波落在某束支不應(yīng)期，由于左右束支不應(yīng)期不相等，就會出現(xiàn)差異性傳導(dǎo)等。

比較法：由于心電圖圖形的特殊性，采取比較法講解容易記憶深刻，如竇性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室性心動過速的比較，尋找P波是關(guān)鍵，對比QRS波的寬度等。講述完全性右束支阻滯時，用完全性左束支阻滯圖形進行比較。因兩者均為寬QRS波群，容易混淆，指出完全性右束支阻滯圖形主要表現(xiàn)在右胸（V₁、V₂ ）導(dǎo)聯(lián)，而完全性左束支阻滯圖形主要表現(xiàn)在左胸（I、aVL、V₅、V₆）導(dǎo)聯(lián)。舉出兩幅心電圖，通過聽講、看圖，結(jié)果就迎刃而解了。通過比較方法，就可體會到其中的差別。

提問法：在書寫心電圖報告時，對于作出的心電圖診斷，如室性早搏、心房顫動等，提問為什么診斷室性早搏？心房顫動的診斷依據(jù)是什么？通過提問，可回憶書本上學(xué)到的理論很快就運用到實踐，通過看圖，又加深了對理論的記憶。

多媒體課件法：過去心電圖的教學(xué)是通過教師口頭講解、掛圖、圖譜等形式，形式單調(diào)，立體感差，學(xué)生很難在二維平面上理解除極、復(fù)極、綜合電位變化、心電圖向量、二次投影形成心電圖機制等復(fù)雜理論，聽過后仍不知所云。隨著計算機技術(shù)的飛速發(fā)展，多媒體技術(shù)被應(yīng)用于教學(xué)課件的制作，文本、聲音、圖形、動畫、視頻等多種形式集于一身，使教師手中多了一把鋒利的寶劍。可在三維立體模式中展示心臟結(jié)構(gòu)、心臟傳導(dǎo)、心肌細胞的電生理特性，從而引出心電產(chǎn)生的原理、心電向量與心電圖關(guān)系、心律失常機制等復(fù)雜的理論，形式生動，簡單易懂。把工作中的各種異常心電圖截取、剪切，制作成圖片，成立了豐富的圖形庫，調(diào)取方便，隨時可供教學(xué)、考試應(yīng)用。既節(jié)約了成本，又豐富了教學(xué)資源。同學(xué)們在短短的實習(xí)時間內(nèi)不能見到的異常圖形都可以閱讀。

臨床帶教的一個主要目標在于提高學(xué)生分析、解決問題的能力^［2］。實習(xí)生、護理人員、住院醫(yī)師、進修生層次不同要求也不相同，要求掌握知識面也不相同。實習(xí)生主要掌握常見的心電圖，如：房早、室早、房顫、房撲、心肌梗死等。護理人員主要是觀察心電監(jiān)護患者的心電情況和應(yīng)急處理。所以主要要求掌握常見的心律失常。住院醫(yī)師是臨床一線醫(yī)師，要面對不同的特發(fā)情況并做出處理。所以要掌握危重癥的心電圖及處理。進修生大部分是心電圖的工作者，所以要求掌握的心電圖知識要有廣度和深度，故要求大量閱讀心電圖和有關(guān)的書籍。

3.4 出科考試 為取得實習(xí)效果，除要求帶教老師精心帶教外，還必須給予學(xué)生一定的壓力，制定嚴格的出科考核制度^［3］。當(dāng)學(xué)生輪科將結(jié)束時，由科室出題，圍繞大綱結(jié)合臨床常見心電圖的診斷、鑒別診斷出題，考核內(nèi)容以考查解決問題能力為中心，進行科內(nèi)的技能考核，考試分數(shù)在科內(nèi)備案，作為綜合鑒定成績。

上述方法能夠多方位、多層次地組織心電圖臨床教學(xué)，教學(xué)目的明確，內(nèi)容系統(tǒng)全面，幾乎涵蓋學(xué)生從入科到出科的所有內(nèi)容，并有一定的深度和廣度，能夠及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生知識的薄弱環(huán)節(jié)，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。教與學(xué)是雙向互動的過程，教學(xué)方法需要不斷改進、不斷豐富。作為一名心電圖帶教工作者，要不斷學(xué)習(xí)多方面知識、善于總結(jié)、不斷尋求更好的教學(xué)方法。只有在實踐中不斷優(yōu)化帶教過程，針對帶教內(nèi)容，靈活應(yīng)用多方位、多層次教學(xué)方法，才能使學(xué)生在臨床實習(xí)（進修）期間取得令人滿意的教學(xué)效果。

參 考 文 獻

［1］ 洪煒.醫(yī)學(xué)心理學(xué).第2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：56-61.

［2］ 蔡敏，方長庚，李偉榮.試論臨床帶教工作和教書育人.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，26（1）：105，107.

［3］ 陳磊，徐寶艷.淺談臨床實習(xí)帶教中的幾點體會.科技資訊，2006，23（12）：122.

（收稿日期：2011-03-28）

（本文編輯：陳丹云）