宮頸環扎加水囊壓迫宮腔治療經陰道分娩的難治性產后出血

作者單位：535300 廣西省欽州市浦北縣人民醫院

通訊作者：張緒秀

【摘要】 目的 探討宮頸環扎術加水囊壓迫宮腔治療經陰道分娩的難治性產后出血的臨床效果。方法 選擇診斷為難治性產后出血患者62例，按照止血方式的不同，隨機分為觀察組32例和對照組30例。觀察組32例采用宮頸環扎術加水囊壓迫宮腔的方法治療；對照組30例則采用宮頸環扎術加宮腔填塞紗布的方法治療。比較兩組的止血有效率、手術時間、出血量、術后3 d體溫升高率等。結果 兩組的止血有效率均為100%，觀察組的手術時間、出血量及術后3 d體溫升高率均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。除對照組產褥期感染1例外，余61例均無晚期產后出血和產褥感染發生，子宮復舊良好。結論 宮頸環扎術加水囊壓迫宮腔止血法簡單易行，止血迅速可靠，效果好，可降低子宮切除術，值得在基層醫院推廣。

【關鍵詞】 宮頸環扎術； 球囊壓迫宮腔； 宮腔填塞紗布； 難治性產后出血

產后出血是指胎兒娩出后24 h內出血量達到或超過500 ml者^［1］，是分娩期常見的嚴重并發癥，居我國目前孕產婦死亡原因的首位，其發生率占分娩總數的2%～3%。由于難治性產后出血危及生命時甚至需要子宮切除，切除子宮雖能達到止血的目的，卻使年輕的婦女喪失再次生育的可能，對產婦的身心健康造成嚴重的不良影響，也往往意味著產生許多的醫療糾紛。因此，采用有效的措施，迅速有效地控制出血、保留子宮是產科工作者仍需面臨和解決的問題^［2］。筆者所在醫院采用宮頸環扎術加水囊壓迫宮腔止血法處理難以控制的產后出血患者，獲得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫院產科2005年5月10日～2010年12月30日在陰道分娩過程中符合難治性產后出血的患者62例，年齡18～43歲，平均（31.2±2.6）歲，孕次2胎以上，孕周35～42周，平均（34.1±1.2）周，其中巨大兒12例、雙胎9例、羊水過多9例，產程延長9例。出血均發生在第3產程胎盤娩出后，出血量1500～3000 ml，62例患者隨機分成觀察組32例，采用宮頸環縫術加水囊壓迫宮腔止血法；對照組30例，采用宮頸環縫術加宮腔填塞紗布。兩組患者的年齡、孕周、胎次、產次、手術指征、出血原因比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 難治性產后出血的診斷標準 （1）經陰道或經腹部按摩子宮，使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，檢查修復軟產道裂傷和胎盤處理等各種保守治療無效；（2）出血速度快，胎兒娩出后1 h內出血量超過1500 ml；（3）出血已導致凝血功能障礙或多器官功能衰竭。符合（1）、（2）或（1）、（3）均可診斷^［3］。

1.3 方法

1.3.1 球囊壓迫宮腔方法 取7號半橡膠手套2只（同為左或右側），以絲線分別結扎各指套根部，翻轉手套使已結扎的指套朝里面，取一根導水管，自手套袖口插入10～11 cm，以絲線結扎手套袖口使之不能滑脫，簡易水囊制成。操作方法：術前排空膀胱，取膀胱截石位，常規消毒宮頸、外陰及陰道。窺視陰道、宮頸，再次消毒并擦去分泌物及血跡，術者一手放在腹部固定宮底，另一手持卵圓鉗將水囊置入宮腔底部，用50 ml注射器將0.9%生理鹽水經導尿管向水囊注入，推注到手感有阻力為止（約100～150 ml），以宮底無升高，產婦無腹痛、腹脹等不適為標準。檢查陰道無流血。導尿管末端對折活結結扎，取小紗布一塊以聚維酮碘浸濕，包繞導尿管結扎部分并放置陰道內。防止液體流出。

1.3.2 宮頸環扎術 水囊放置后再行宮頸環扎術，手術步驟：陰窺暴露宮頸，用0號可吸收線在宮頸與陰道穹隆交界處下0.1 cm處宮頸上唇進針，深達宮頸肌層的2/3，不穿透黏膜（可用手指在宮頸管內作引導，以免針穿過宮頸黏膜），依次從1點進針，11點出針，10點進針8點出針，7點進針5點出針，4點進針2點出針，避開3點和9點的血管叢，在前穹隆打結。縫線盡可能貼近穹隆并系緊。術后宮頸陰道部長度較術前增加1.5～2.0 cm，環扎口容指尖，太緊影響血運，過松效果不佳。擦凈陰道血跡，填塞碘伏紗布，2 h取出。

1.3.3 術后處理 （1）球囊放置時間：一般球囊放置24 h，觀察水囊放置12 h后出血很少，則每2 h自水囊抽水30 ml，觀察30 min，出血量＜10 ml可逐漸抽水直至取出水囊，如出血＞20 ml，立即注水30 ml至出血停止，觀察3 h無出血再繼續抽水，最遲24 h取出水囊。并注意放出的液體量是否與注入的液體量相等。（2）水囊取出后：嚴密觀察生命體征，每小時測宮底高度一次，注意宮底是否上升。每2～4 h監測血常規一次，注意有無血紅蛋白、紅細胞壓積進行性下降，有內出血無陰道出血的假象，術后常規使用抗生素防感染。宮頸縫線術后無需拆除。

1.3.4 宮腔填塞紗布 紗布大小為長1～1.5 m、寬4～5 cm、4～6層厚，經消毒后，術者用手在腹部固定宮底，另手或用卵圓鉗將紗布條送入宮腔內，紗布條必須自宮底開始自內而外塞緊，至宮頸外口。24 h后靜滴催產素下緩慢抽出鈔條。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0統計軟件包進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料用t檢驗，采用χ²檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 兩組的止血率均為100%。止血效果比較差異無統計意義（P＞0.05）；觀察組和對照組術后3 d內體溫＞38 ℃者分為1例和2例，經繼續用抗生素治療后體溫恢復正常，兩組手術時間、術中出血量和術后3 d內體溫＞38 ℃例數比較差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），見表1。

表1 兩組手術情況比效（x±s）

2.2 兩組術后情況 除對照組有1例于產后20 d因尿路感染體溫38.6 ℃，經用藥5 d后好轉外，余病例術后3 d體溫均恢復正常，惡露無臭味，會陰切口均甲級愈合，無晚期產后出血，產褥感染，子宮復舊良好。

3 討論

難治性產后出血是指胎兒娩出后1 h內產婦產后出血經各種保守治療無效，出血量超過1500 ml或已導致凝血功能障礙、多器官功能衰竭的疾病^［4］。傳統的治療方法包括手法按摩子宮，藥物（縮宮素、前列腺素、卡孕栓、欣母沛、鈣劑等）促進子宮收縮。如無效可采取保守性手術治療，如結扎子宮動脈、髂內動脈、宮腔填塞紗布、動脈栓塞紗布等。但髂內動脈結扎控制出血，由于側支循環建立后仍有再出血的可能；導管動脈栓塞術對手術操作者或手術器械均有較高的要求，分離周圍組織時容易造成損傷而引起并發癥，大部分醫院條件所限無法進行。對于保守治療無效的難以控制的出血，最終只有采取子宮切除的方法止血。但卻因子宮切除而喪失生育功能，同時影響卵巢的部分供血而影響其內分泌功能（卵巢血供的50%來源于子宮動脈卵巢支），所以切除子宮勢必會影響產婦的生理、心理健康。

3.1 宮頸環扎術止血效果 （1）可垂直阻斷通向宮頸和子宮下段的血流，因為足月妊娠期，隨著子宮下段的形成，子宮動脈約在子宮的中下1/3交界處分為上、下2分支，下支供應子宮下段、宮頸及陰道上1/3的血液循環，因子宮下段及宮頸肌層薄弱，使用子宮收縮劑效果欠佳，而采取經陰道橫行縫合宮頸，止血效果確切。（2）通過刺激子宮頸管的神經末梢，反射性刺激子宮收縮止血。（3）不穿過宮頸黏膜，不會導致宮頸管狹窄，不影響宮腔血液的排出，所用可吸收線經15～30 d可完全吸收，勿需術后拆線。（4）考慮產后出血患者抵抗力較差，經陰道手術有增加感染的可能， 產后常規應用抗生素治療3 d，產后繼續隨訪。Kafali等^［5］對3例陰道分娩產后出血的患者，采用了宮頸縫合術，止血效果好。王琳和常青^［6］對11例經陰道分娩的產后出血患者采用經陰道宮頸縫合術，取得了完全的止血效果，證明了該方法的有效性和安全性。

3.2 宮頸環扎術加水囊壓迫宮腔治療難治性產后出血的效果 宮頸環扎術解決了子宮下段收縮乏力使用縮宮素效果不佳的問題。如合并有子宮收縮乏力，與宮腔水囊壓迫止血相結合，通過宮腔水囊壓迫，迫使接近水囊的宮壁血管閉鎖、血栓形成，使宮體及宮頸部達到物理止血的目的。水囊壓迫宮腔，壓力均勻；水囊具有可塑性，可改變其形狀以充分填塞宮腔，水囊的彈性可致子宮的正常收縮不受影響；水囊壓迫后方便觀察出血量，如出血較多或放水減壓過程中有出血，均可再次注水加壓止血，過程可逆。筆者采用宮頸環扎術加水囊壓迫宮腔止血32例，止血率100%。術后3 d體溫均正常，惡露無臭味，會陰切口甲級愈合，無晚期產后出血，產褥感染，子宮復舊良好。認為該術具有操作簡便、手術時間短、術中出血量少、止血迅速的特點，同時手術所用材料隨時可取，無需特殊醫療設備和手術技巧，術后并發癥少，保留了子宮，易被患者接受，是目前治療難治性產后出血較有效的治療方法。

3.3 宮頸環扎聯合宮腔堵塞紗布治療難治性產后出血的效果 本研究宮腔堵塞紗布壓迫止血，止血率100%，但手術操作時間、術中出血量及術后3 d體溫升高率均高于宮頸環扎術聯合水囊壓迫宮腔組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。本研究顯示，兩組止血率相同，但宮頸環扎術聯合水囊壓迫宮腔止血效果優于宮頸環扎術聯合宮腔填塞組，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

［1］ 樂杰.婦產科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2003：12.

［2］ 羅美娣，曹艷花.宮腔冰水囊壓迫止血法在難治性產后出血中的應用.中國現代醫生，2008，46（17）：52，80.

［3］ 黃瑾，顧美皎，方玲，等.難治性產后出血干預性治療方法的對比研究.中國實用婦科與產科雜志，2004，20（6）：343-345.

［4］ 李小松，辜斌.兩種方法治療難治性產后出血的對比研究.實用臨床醫學，2008，9（4）：67-68，71.

［5］ Kafali H，Demir N，Soylemez F，et al.Hemostatic cervical suturing technique for management of uncontrollable postpartum haemorrhage originating from the cervical canal.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2003，110（1）:35-38.

［6］ 王琳，常青.宮頸縫合治療源于宮頸管的難治性產后出血.現代婦產科進展，2007，16（9）:707.

（收稿日期：2011-02-24）

（本文編輯：陳丹云）