腰硬聯(lián)合麻醉在高危老年人單側(cè)下肢手術(shù)中的應(yīng)用

作者單位：510160 廣州市荔灣區(qū)第二人民醫(yī)院

通訊作者：劉春萍

【摘要】 目的 探討腰硬聯(lián)合麻醉在高危老年人單側(cè)下肢手術(shù)中的麻醉效果。方法 選擇ASA Ⅲ～Ⅳ級行單側(cè)下肢手術(shù)的老年患者40例，采用側(cè)臥位腰硬聯(lián)合麻醉，用聯(lián)合穿刺針于L_3～4穿刺，成功后緩慢注入0.5%布比卡因1.5～2.5 ml，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，麻醉平面控制在T₁₀以下，無創(chuàng)監(jiān)測患者麻醉前及麻醉后ECG、BP、HR、SpO₂，觀察麻醉效果。結(jié)果 采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者麻醉前后ECG、BP、HR、SpO₂變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者麻醉效果滿意，手術(shù)均順利完成。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉用于高危老年人單側(cè)下肢手術(shù)麻醉效果滿意，不良反應(yīng)少，安全性可靠，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 腰硬聯(lián)合麻醉； 老年人； 下肢手術(shù)

隨著社會年齡的日益老齡化，老年人口所占比例日益增加。由于老年患者大多合并有年齡相關(guān)性疾病，如冠心病、 高血壓、 慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，從而增加了麻醉與手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，因此針對老年手術(shù)患者，麻醉方式的選擇尤為重要。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（Combined Spinal-Epidural Anesthesia，CSEA）兼有腰麻起效迅速、作用完善和連續(xù)硬膜外麻醉作用時(shí)間靈活等諸多優(yōu)點(diǎn)，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床，在老年患者單側(cè)下肢手術(shù)中的應(yīng)用亦有增多趨勢。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院40例高危老年患者應(yīng)用CESA行單側(cè)下肢手術(shù)的麻醉情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASA Ⅲ～Ⅳ級擇期行單側(cè)下肢手術(shù)的老年患者40例，年齡70～89歲，男26例，女14例。術(shù)前合并心血管疾病31例，合并腦血管病史14例，合并慢性支氣管炎4例，合并糖尿病10例。手術(shù)方式為人工股骨頭置換術(shù)、骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前血尿便常規(guī)及生化檢查均在正常范圍，所有患者術(shù)前均完善各項(xiàng)檢查及穩(wěn)定控制病情。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)肌注安定8～10 mg、阿托品0.5 mg，入手術(shù)室后開放靜脈通路輸入復(fù)方乳酸鈉擴(kuò)容，無創(chuàng)監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO₂，準(zhǔn)備好麻黃堿等升壓藥急救藥品、器械，選擇患側(cè)腿在下方的側(cè)臥位麻醉體位，L_3～4椎間隙采用腰硬聯(lián)合穿刺包穿刺，針頭向上，見有腦脊液流出時(shí)慢慢注入0.5%布比卡因1.5～2.5 ml約30秒注完，退出腰麻針，置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm備用，監(jiān)測腰麻平面，調(diào)整手術(shù)床為頭高足低位，使腰麻平面控制在T₁₀以下等待15～20 min，待腰麻平面基本穩(wěn)定后（主要麻醉患側(cè)腿），觀察無不良反應(yīng)可轉(zhuǎn)換為手術(shù)體位。根據(jù)麻醉平面的情況硬膜外給予 2%利多卡因3～5 ml。術(shù)中常規(guī)面罩吸氧，血壓下降明顯時(shí)，給予快速輸液，靜注麻黃堿5～10 mg處理，使血壓、心率在正常范圍內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測記錄麻醉前后的SBP、DBP、HR、SpO₂變化，觀察麻醉效果及術(shù)后不良反應(yīng)。將麻醉效果分為Ⅲ級：Ⅰ級生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛肌松良好，能滿足手術(shù)的需要，術(shù)后無并發(fā)癥；Ⅱ級生命體征稍有波動，基本能滿足手術(shù)的需要，術(shù)后無并發(fā)癥；Ⅲ級生命體征波動明顯，不能滿足手術(shù)需要。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，經(jīng)SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60～150 min，所有患者麻醉均能滿足手術(shù)要求。全組麻醉效果Ⅰ級37例（90.25%），Ⅱ級3例（9.75%），無失敗及改全麻病例，優(yōu)良率達(dá)100%。本組患者均一次穿刺成功，其中34例患者依賴腰麻完成手術(shù)，6例患者經(jīng)硬外追加2%利多卡因5～8 ml完成手術(shù)，其中2例因術(shù)中出血量多（約1200 ml），術(shù)中手術(shù)暫停壓迫止血，血壓下降后經(jīng)快速輸液輸血，其中輸紅細(xì)胞4 U、聚明膠肽1000 ml、復(fù)方氯化納1000 ml，并用小量麻黃堿升壓后完成手術(shù)，其余患者手術(shù)過程順利，麻醉前后SBP、DBP、HR、SpO₂變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。全組無全脊麻及局麻藥中毒反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后均無低顱性頭痛、惡心嘔吐及尿潴留等發(fā)生。

表1 麻醉前后SBP、DBP、HR、SpO₂變化（x±s，n40）

3 討論

老年人隨著年齡增長，機(jī)體組織形態(tài)和臟器功能不斷發(fā)生退行性變化，伴發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病，更增加了麻醉處理的難度，易發(fā)生麻醉并發(fā)癥^［1］。有資料統(tǒng)計(jì)表明，70歲以上老人與手術(shù)有關(guān)的死亡率約增加3倍，而其中與麻醉有關(guān)者約為2%^［2］。因此選用對生理功能干擾小、安全范圍大、便于調(diào)節(jié)和麻醉效果確切的方法和藥物，爭取以最小的劑量達(dá)到最佳的麻醉效果對于老年人的麻醉尤為重要。選擇椎管內(nèi)麻醉，可降低心肌缺血、術(shù)后肺不張、肺部感染、低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率^［3］。單純腰麻一般用藥量大，平面常擴(kuò)散較廣，對循環(huán)干擾較大，老年患者往往心血管調(diào)節(jié)能力差，尤其心功能不全者，難以耐受循環(huán)的劇烈波動。單純硬膜外麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長，不能迅速鎮(zhèn)痛，且易發(fā)生阻滯不全，并且為減少循環(huán)波動常需小劑量多次給藥，則使得搬動患者時(shí)的痛苦難以避免。腰麻-硬膜外腔聯(lián)合麻醉（CSEA）兼有腰麻起效迅速、神經(jīng)阻滯完善、鎮(zhèn)痛效果確切、局麻藥用量少和連續(xù)硬膜外麻醉作用時(shí)間靈活等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中無明顯應(yīng)激反應(yīng)，特別是對原有高血壓、冠心病患者的心血管有一定的保護(hù)作用^{［3，4］}。

本組資料中患者術(shù)中血液動力學(xué)平穩(wěn)，麻醉前后不同時(shí)間的SBP、DBP、HR、SpO₂對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且麻醉效果優(yōu)良率達(dá)到100%，術(shù)后均無低顱性頭痛、惡心嘔吐及尿潴留等發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為腰硬聯(lián)合麻醉用于高危老年人單側(cè)下肢手術(shù)麻醉效果滿意，不良反應(yīng)少，安全可靠，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 莊心良，曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1094.

［2］ 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：852.

［3］ Glantz L，Drenger B，Gozal Y.Perioperative myocardial iscbemia in cataract surgery patients：general versus local anesthesia.Anesth Analg，2000，91：1415-1419.

［4］ 林世升，孟麗薇，李全成.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于妊娠晚期闌尾切除術(shù).臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17：564.

（收稿日期：2011-04-02）

（本文編輯：陳丹云）