重型顱腦損傷救治中標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

作者單位：524023 廣東醫(yī)學(xué)院

通訊作者：蔡學(xué)堅

【摘要】 近年來用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)（standard traumacraniectomy，STC）治療重型顱腦損傷患者越來越受到重視，但其臨床療效及預(yù)后卻存在爭議，本文對其的提出、發(fā)展及應(yīng)用現(xiàn)狀做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)； 去骨瓣減壓術(shù)； 重型顱腦損傷

盡管顱腦損傷后的早期診斷及治療措施不斷進(jìn)展，但顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）后的高死亡率及高傷殘率仍是神經(jīng)外科領(lǐng)域有待解決的問題。創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）占全身各部位損傷的第二位，但病死率卻居第一位^［1］。歐洲STBI的年發(fā)病率約10/10萬人口^［2］。中國的TBI年發(fā)病率已超過100/10萬人口，STBI約占20%，交通意外是首位致傷原因^［3］。STBI治療是包括院前急救、亞低溫治療、藥物、病情監(jiān)測和外科手術(shù)減壓等多個環(huán)節(jié)的綜合治療^［4］。STBI患者中約有2/3行保守治療，當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)高于20～25 mm Hg，CT提示有較大顱內(nèi)血腫、中線移位明顯、腦室壓閉、環(huán)池封閉者，須緊急行開顱手術(shù)，清除血腫及挫傷壞死腦組織，去骨瓣充分減壓^［5］。近年來用STC治療重型顱腦損傷患者越來越受到重視，現(xiàn)對其的提出、發(fā)展及應(yīng)用現(xiàn)狀做一綜述。

STBI是指GCS≤8分，傷后昏迷＞6 h，或在傷后24 h內(nèi)意識惡化再次昏迷6 h以上者^［3］。重型顱腦損傷救治的目的是終止原發(fā)性損傷并防治繼發(fā)性損傷。從臨床救治角度，只能對原發(fā)性損傷后一段時間逐步形成的腦損傷采取針對性的干預(yù)治療。繼發(fā)性損傷的典型情況是由創(chuàng)傷性腦水腫和顱內(nèi)血腫導(dǎo)致的占位效應(yīng)^［3］，因而導(dǎo)致腦受壓和顱內(nèi)壓（ICP）升高，隨著病灶擴(kuò)大，ICP進(jìn)一步升高引起腦移位甚至腦疝死亡。STBI患者中至少有80%ICP增高，而且高顱壓為主要死亡原因^［5］。去骨瓣開顱減壓術(shù)（decompressive craniectomy，DC）能增加顱內(nèi)空間，預(yù)防腦疝、重建腦血流灌注。為評價去骨瓣減壓術(shù)在不同年齡患者重型顱腦損傷合并難治性顱內(nèi)高壓患者的療效，目前有一項大樣本、多中心、前瞻性的RCT正在進(jìn)行^［6］。一篇關(guān)于DC療效的系統(tǒng)評價結(jié)果認(rèn)為，對于重度顱腦損傷合并難治性顱內(nèi)高壓患者，18歲以下患者行去骨瓣減壓術(shù)能降低病死率和預(yù)后不良發(fā)生的風(fēng)險；但對于成人患者是否應(yīng)該常規(guī)使用去骨瓣減壓術(shù)，目前尚無RCT結(jié)果證實。然而，非隨機(jī)試驗和對照試驗與歷史對照研究結(jié)果表明，對于成人患者行去骨瓣減壓術(shù)可能有效^［7］。綜上所述，對于廣泛性的腦挫裂傷或伴有顱內(nèi)或硬膜下血腫并發(fā)腦水腫的重型顱腦損傷患者，頑固性的顱內(nèi)高壓仍然是影響患者預(yù)后的最重要因素。目前盡管沒有大樣本前瞻性的RCT確認(rèn)去骨瓣減壓術(shù)的療效，但多數(shù)資料分析表明，去骨瓣減壓術(shù)在整體水平上能改善臨床神經(jīng)功能結(jié)局和提高生存率。歐洲腦外傷協(xié)會（EBIC）和美國腦外傷協(xié)會（ABIC）診治指南中已將去骨瓣減壓術(shù)列為控制腦水腫的二線方法之一^［8，9］。近來發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)一步證實了去骨瓣手術(shù)減壓的有效性，并認(rèn)為對于上述類型患者應(yīng)作為首選推薦^［10］。但經(jīng)過多年的臨床實踐，有限去骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷患者效果欠佳，尤其是重型對沖性顱腦損傷患者，于是神經(jīng)外科醫(yī)生便提出了STC治療重型顱腦損傷的方法。

最早提出STC可追溯到上世紀(jì)80年代末，美國Becker教授等^［11］主張采用STC治療急性幕上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷及惡性顱內(nèi)高壓患者，并在歐美國家臨床得到廣泛應(yīng)用。我國江基堯教授^［12］于1998年介紹引入STC，充分顯露額葉前部及顳葉底部能清除95%的單側(cè)幕上血腫，并能有效減壓。此后國內(nèi)關(guān)于STC療效的文獻(xiàn)相應(yīng)增多^{［13，14］}。其主要步驟為：（1）手術(shù)切口始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下。（2）取下額顳頂區(qū)游離骨瓣＞10 cm×10 cm，頂部旁開正中線矢狀竇2～3 cm；（3）打開硬腦膜清除血腫及壞死腦組織后徹底止血；（4）縫合硬腦膜或用顳淺筋膜、其它組織修補(bǔ)縫合硬腦膜。而有限骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)（limited craniectomy，LC）是在病灶相應(yīng)位置取下顳頂區(qū)游離骨瓣，面積＜10 cm×10 cm。STC具有以下優(yōu)點:（1）暴露范圍廣，便于直視下對額、顳、頂葉及前、中顱窩的挫傷腦組織和血腫的清除及術(shù)中止血，有利于術(shù)中控制矢狀竇、橋靜脈以及巖竇撕裂出血^［15］。對腦挫裂傷嚴(yán)重腦腫脹腦膨出明顯者，方便切除額極、顳極進(jìn)行內(nèi)減壓，對顱底硬腦膜撕裂可及時修補(bǔ)，防止腦脊液漏。切口向枕部延長可清除枕部血腫。（2）減壓充分，由于骨窗范圍前達(dá)額骨顴突，下緣達(dá)顴弓，咬除顳鱗部和蝶骨嵴，使顱內(nèi)組織有較大的代償空間，有助于緩沖顱內(nèi)壓增高，順利渡過腦水腫高峰期，減少了小骨窗及傳統(tǒng)骨瓣開顱增加繼發(fā)性血腫和（或）腦組織缺血再灌注損傷所致的腦膨出，以及繼發(fā)性血腫和（或）腦水腫所致腦疝的發(fā)生率^［16］。（3）咬除蝶骨嵴及顳鱗可消除腦腫脹對側(cè)裂血管、大腦凸面靜脈壓迫，改善該處的動脈供血及靜脈回流，使腦血循環(huán)得以恢復(fù)，以及減輕腦腫脹和腦水腫，提高腦組織氧分壓^［17］。（4）術(shù)中開放外側(cè)裂池，并于其附近留置硬膜下引流管，可充分引流血性腦脊液及水腫液，減輕術(shù)后的腦血管痙攣，進(jìn)一步緩解術(shù)后腦腫脹及腦水腫，減少腦膨出發(fā)生率。有學(xué)者研究證實，STC較傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)后腦脊液引流更通暢，減壓效果更好^［18］。（5）減壓充分，較好預(yù)防術(shù)中及術(shù)后腦膨出，增加術(shù)中硬腦膜的修補(bǔ)機(jī)會，防止術(shù)后硬膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；減少術(shù)后腦脊液切口漏；減少術(shù)后大腦皮層與皮下組織粘連；減少術(shù)后腦內(nèi)感染；防止腦組織從切口膨出，避免腦組織切口疝形成，減少術(shù)后外傷性癲癇發(fā)生率。對于去骨瓣后硬腦膜張力極高，切開腦膜后可能導(dǎo)致急劇腦膨出的患者，在STC的基礎(chǔ)上采用硬腦膜網(wǎng)狀切開（即多處開窗術(shù)）^［19］，通過網(wǎng)狀切口清除顱內(nèi)血腫和壞死腦組織，并從網(wǎng)狀切口處放置硬膜下引流管，既可避免術(shù)中急劇腦膨出，亦可起到很好的減壓效果。當(dāng)然事物都有其兩面性，STC也有一些缺點:（1）手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中失血多。術(shù)前要充分備血，術(shù)中要及時輸血。有學(xué)者認(rèn)為在去除骨瓣后打開硬腦膜前就要給患者輸血^［20］。因為硬腦膜打開后顱內(nèi)壓驟減加上手術(shù)創(chuàng)傷、失血，患者血壓會很快下降，甚至出現(xiàn)休克。低血壓不利于腦灌注，造成腦缺血、缺氧，甚至發(fā)生腦梗死，對患者腦功能恢復(fù)極為不利。（2）雖然術(shù)中做硬腦膜減張縫合，由于骨窗較大，加上重力作用，仍不可避免會出現(xiàn)腦移位、腦膨出。補(bǔ)救辦法是術(shù)后早期行顱骨修補(bǔ)^［21］。（3）術(shù)后顱骨修補(bǔ)困難，特別是顱底，雖然鈦板在顱骨修補(bǔ)中方便快捷，但顱底骨質(zhì)薄弱，鈦釘固定困難。解決辦法是在修補(bǔ)時只游離皮瓣，不游離顳肌，鈦板置于顳肌外，前端固定于額骨，后端固定于顳骨巖部，跨越顳肌^［20］。（4）大骨瓣開顱術(shù)雖然明顯提高了患者的生存率，但卻無法降低患者的傷殘率，特別是重殘患者給社會和家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)。鑒于其有兩面性，在治療時就應(yīng)權(quán)衡其利弊，采用STC，能較徹底清除額顳廣泛對沖性所致復(fù)合型硬膜下血腫，尤其適用于合并額顳極底面嚴(yán)重挫裂傷及已有腦疝形成者^［22］；而對于部分患者在清除挫碎性腦組織后不減壓或僅行顳肌下減壓足夠控制顱內(nèi)壓，此時采用大骨瓣減壓就不合適，不符合微創(chuàng)原則^［23］。戴偉民等^［24］認(rèn)為，年齡小于15歲或有雙側(cè)多發(fā)血腫需同時行雙側(cè)手術(shù)者，或術(shù)前已有明顯低血壓且血壓不穩(wěn)定者，不宜使用。

雖然STC正在越來越多地在臨床實踐中被開展應(yīng)用，但其與LC在治療嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓患者的療效差異目前國內(nèi)外尚未證實^{［25，26］}。目前的意見分歧仍然是關(guān)于整體效益的問題^［27］。有人認(rèn)為，STC雖能取得短期效果，但不能改善患者長期預(yù)后^［28］，術(shù)后重殘和植物狀態(tài)的增加不能說明該手術(shù)方式有總體效益。研究表明，采用STC治療重型顱腦損傷后難治性顱內(nèi)高壓是可行的，但結(jié)果顯示病死率降低而重殘及植物生存者增加^［29］。國內(nèi)不少文獻(xiàn)在評估對比大骨瓣和常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷的療效后，大多數(shù)結(jié)果也認(rèn)為STC（10～12 cm×12～15 cm）比常規(guī)骨瓣減壓術(shù)（6～8 cm×8～10 cm）療效好；一項STC和LC治療STBI患者合并難治性顱內(nèi)高壓的多中心前瞻性RCT認(rèn)為STC療效顯著，優(yōu)于LC^［30］。而國外文獻(xiàn)以去骨瓣減壓術(shù)和保守治療療效的對比多見，鮮見做去除骨瓣大小的比較，只查到一篇來自德國的回顧性隊列研究，納入60歲以上老年人做去骨瓣大小的療效比較，結(jié)果認(rèn)為兩種手術(shù)方式療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義^［26］。一篇Cochrane系統(tǒng)評價在提到去除骨瓣的范圍時未能提供明確答案，不過其指出游離骨瓣必須足夠大，以降低顱內(nèi)壓和降低大腦靜脈梗阻的風(fēng)險，后者的發(fā)生通常與骨瓣去除后骨窗不夠大相關(guān)，還指出在今后的研究中對去骨瓣手術(shù)方式應(yīng)明確和標(biāo)準(zhǔn)化^［7］。然而，目前在國內(nèi)外很多地方，LC仍作為治療重型顱腦損傷伴頑固性顱內(nèi)高壓合并廣泛性腦挫裂傷的主要手術(shù)方式^［31］。

綜上所述，STC作為一種DC手術(shù)，從上世紀(jì)80年代后期在歐美國家廣泛使用，國內(nèi)在1998年后亦廣泛在臨床上得到開展，但國內(nèi)外回顧性病例分析或病例對照研究報道其療效不一。盡管國外有兩個較大規(guī)模DC與保守療法對STBI療效比較的前瞻性多中心RCT尚未完成，但目前已公認(rèn)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷伴難治性顱內(nèi)高壓有肯定療效。至于去除骨瓣的大小這一爭議的焦點問題，有必要繼續(xù)進(jìn)行更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗，驗證STC和LC在治療重型顱腦損傷伴難治性顱內(nèi)高壓合并廣泛性腦挫裂傷患者的療效。再者，目前尚未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓開顱術(shù)治療重型顱腦損傷動物模型，有關(guān)去大骨瓣減壓術(shù)后對腦組織影響的基礎(chǔ)研究還比較滯后，所以有必要加強(qiáng)對去大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷在分子水平上的基礎(chǔ)實驗研究，以期為臨床治療重型顱腦損傷提供更充分扎實的理論基礎(chǔ)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-03-29）

（本文編輯：陳丹云）