靜脈復(fù)合麻醉配合環(huán)甲膜穿刺術(shù)在小兒扁桃體手術(shù)中的應(yīng)用

作者單位：274400 山東省曹縣人民醫(yī)院

通訊作者：江波

【摘要】 目的 研究氯胺酮丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉配合環(huán)甲膜穿刺術(shù)保留自主呼吸以及氣管插管全麻在小兒扁桃體切除術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 將60例5～12歲患兒隨機(jī)分為A、B兩組，A組采用氯胺酮丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉配合環(huán)甲膜穿刺下氣管插管保留自主呼吸；B組采用力月西、芬太尼、丙泊酚、順苯誘導(dǎo)后氣管插管接呼吸機(jī)，術(shù)中用丙泊酚、瑞芬太尼維持，分別記錄入室、誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)后10、20、30 min時(shí)的BP、HR、SpO₂，觀察記錄術(shù)后早期有無(wú)躁動(dòng)，咽喉反射恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及睜眼時(shí)間。術(shù)后24 h隨訪有無(wú)術(shù)中知曉，記錄惡心、嘔吐及其治療。結(jié)果 A組30例患兒各時(shí)間段的BP、HR指標(biāo)均稍高于B組，但拔管時(shí)間短于B組，術(shù)后蘇醒較B組快，術(shù)后無(wú)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。B組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)較平穩(wěn)，2例出現(xiàn)蘇醒延遲，2例拔管后出現(xiàn)舌后墜，術(shù)后1例有嘔吐反應(yīng)。結(jié)論 保留自主呼吸的插管全麻對(duì)麻醉機(jī)性能要求低，術(shù)后并發(fā)癥少；只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，認(rèn)真做好術(shù)中管理，對(duì)基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)，是一種有效的麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】 靜脈復(fù)合； 環(huán)甲膜穿刺； 小兒扁桃體； 基層醫(yī)院

小兒扁桃體手術(shù)多采用氣管插管全身麻醉，要求麻醉方式和藥物應(yīng)滿足下列要求：手術(shù)操作使用開(kāi)口器，術(shù)野小，對(duì)喉咽部的刺激大；必須有足夠的麻醉深度，作用完善，下頜松弛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共60例患兒，年齡5～12歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。分為A、B兩組，每組30例。術(shù)前藥均用阿托品0.02 mg/kg和苯巴比妥鈉0.002 g/kg，術(shù)前30 min肌肉注射。A組采用氣管插管保留自主呼吸；B組采用氣管插管機(jī)械通氣。常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率。

1.2 方法 A組患兒麻醉誘導(dǎo)用氯胺酮4～6 mg/kg，肌肉注射，觀察2～3 min待患兒入睡后，開(kāi)放靜脈通道。環(huán)甲膜穿刺：2%利多卡因2 ml，上開(kāi)口器后咽喉部充分表麻，丙泊酚1～2 mg/kg緩慢靜注，根據(jù)患兒年齡的大小選擇合適的帶套囊的氣管導(dǎo)管，氣管插管保留自主呼吸。麻醉維持根據(jù)患兒反應(yīng)，間斷靜注丙泊酚和氯胺酮。常規(guī)給予地塞米松0.1～0.2 mg/kg。B組誘導(dǎo)用藥為力月西0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、順苯0.08～0.1 mg/kg，根據(jù)患兒年齡的大小選擇合適的帶套囊的氣管導(dǎo)管，氣管插管后行機(jī)械通氣。靜注地塞米松0.1～0.2 mg/kg，麻醉維持選用丙泊酚和瑞芬太尼，泵注。根據(jù)術(shù)中需要追加順苯。手術(shù)結(jié)束后，清除患兒口內(nèi)及導(dǎo)管內(nèi)分泌物，觀察吸痰管內(nèi)分泌物性質(zhì)，辨別有無(wú)活動(dòng)出血的表現(xiàn)，如有明顯出血，提醒手術(shù)醫(yī)師并且停止刺激再準(zhǔn)備手術(shù)；對(duì)無(wú)出血者，當(dāng)其呼吸良好、脫氧5 min，SpO₂>95%，且有明顯嗆咳出現(xiàn)時(shí)，可未待患兒意識(shí)完全清醒下，拔除氣管導(dǎo)管，觀測(cè)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄入室、誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)后10、20、30 min時(shí)的BP、HR、SpO₂，觀察記錄術(shù)后早期有無(wú)躁動(dòng)，咽喉反射恢復(fù)時(shí)間，拔管時(shí)間及睜眼時(shí)間。術(shù)后24 h隨訪有無(wú)術(shù)中知曉，記錄惡心、嘔吐及其治療。

2 結(jié)果

A組患兒各時(shí)間段的BP，HR指標(biāo)均稍高于B組，但拔管時(shí)間短于B組，術(shù)后蘇醒較B組快。A組有2例，術(shù)中SpO₂降至60%，給予輔助呼吸后恢復(fù)正常，術(shù)后無(wú)惡心，嘔吐等不良反應(yīng)。B組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)較平穩(wěn)，2例出現(xiàn)蘇醒延遲，2例拔管后出現(xiàn)舌后墜，術(shù)后1例有嘔吐反應(yīng)。

3 討論

氯胺酮丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉配合環(huán)甲膜穿刺術(shù)保留自主呼吸以及氣管插管全麻，兩種麻醉方法均有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。A組方法對(duì)麻醉機(jī)性能要求不高，術(shù)后麻醉并發(fā)癥少，更適合基層醫(yī)院，但術(shù)中管理較B組困難，需要密切觀察各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以防治各種并發(fā)癥。B方法對(duì)麻醉設(shè)備，術(shù)后護(hù)理要求更高，復(fù)合用藥產(chǎn)生的并發(fā)癥較多，但術(shù)中更好管理。保留自主呼吸的插管全麻雖有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，但只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，認(rèn)真做好術(shù)中管理，對(duì)條件相對(duì)較差的基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)，仍不失為一種有效的麻醉方法^［1～3］。

氯胺酮是安全、速效的麻醉藥，具有鎮(zhèn)痛作用明確的特點(diǎn)，但其心血管興奮和術(shù)后精神癥狀為其缺點(diǎn)；丙泊酚也是速效麻醉藥，對(duì)心血管產(chǎn)生一定的抑制作用，但無(wú)鎮(zhèn)痛功效為其不足。本文發(fā)現(xiàn)如果將丙泊酚與氯胺酮復(fù)合使用，可以達(dá)到相互取長(zhǎng)補(bǔ)短的協(xié)同功效。采用靜脈全麻加環(huán)甲膜穿刺局麻的方法，環(huán)甲膜穿刺注入局麻藥物可使咽喉及氣管黏膜表面麻醉完善，有效的預(yù)防氣管及支氣管痙攣等不良的生理反應(yīng)，減少全麻藥物的應(yīng)用，且完善的表面麻醉可以使聲門開(kāi)大、靜止、松弛，降低氣道阻力，有利于增加潮氣量，同時(shí)還可抑制氣管鏡進(jìn)出喉及氣管時(shí)造成的反射性應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)用異丙酚具有術(shù)后蘇醒迅速，不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，且異丙酚具有支氣管擴(kuò)張的作用，抑制喉反射，防止喉痙攣的發(fā)生，此麻醉方法較單純的靜脈全麻效果更好，藥物應(yīng)用減少，且術(shù)中平穩(wěn)，便于管理^［4，5］。麻醉常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理如下。

3.1 分泌物過(guò)多、誤吸 麻醉過(guò)淺，麻醉藥物的作用，如γ-OH等能使呼吸道分泌增加，阻塞呼吸道。血液、唾液、消毒液誤入肺，能引起喉、支氣管痙攣。輕者致呼吸加深加快，血氧飽和度下降；重者引起呼吸阻塞。必須加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后呼吸道的管理。

3.2 氣管導(dǎo)管意外 手術(shù)需在頭部操作，術(shù)中氣道管理與術(shù)者發(fā)生干擾。手術(shù)操作或頭位變動(dòng)都有可能造成導(dǎo)管扭曲、折疊。導(dǎo)管滑脫后如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，術(shù)中的口內(nèi)血液、分泌物、胃內(nèi)容物等易誤入氣道，發(fā)生呼吸道梗阻。因此，必須加強(qiáng)氣道管理和呼吸監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。術(shù)中要隨時(shí)吸引咽喉部沉積物，患者頭位變動(dòng)后，還應(yīng)常規(guī)作兩肺聽(tīng)診。

3.3 拔管過(guò)早 在麻醉過(guò)深、肌張力尚未恢復(fù)正常狀態(tài)下拔管為拔管過(guò)早。手術(shù)結(jié)束后，如麻醉仍處于較深水平，使用拮抗劑可使麻醉迅速逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)肌張力，患者可初醒。但這種作用一般持續(xù)時(shí)間較短，麻醉劑或肌肉松弛劑可再度發(fā)揮其藥效，使患兒再度處于麻醉狀態(tài)。特別是在脫水、輸液輸血不足時(shí)容易發(fā)生。

3.4 支氣管痙攣

3.4.1 麻醉過(guò)程中支氣管痙攣（Bronchospasm）發(fā)作前后常表現(xiàn)嗆咳、呼吸停止和發(fā)紺。發(fā)作時(shí)間多為麻醉誘導(dǎo)后和麻醉維持的早期。支氣管痙攣患者多有支氣管哮喘或喘息性支氣管炎病史，呼吸道敏感性常增強(qiáng)，迷走神經(jīng)興奮，在麻醉中用藥引起組織胺釋放的情況下，通過(guò)機(jī)械刺激，包括氣管內(nèi)插管、氣管內(nèi)吸引、痰液和痰栓，支氣管平滑肌強(qiáng)烈收縮、痙攣，結(jié)果使氣道管腔狹窄、通氣障礙。麻醉中特征為氣道壓力驟增，加壓給氧或機(jī)械呼吸時(shí)阻力極大，使用肌松弛劑不能緩解，即使已經(jīng)作氣管內(nèi)插管，但氣體送入仍很困難，發(fā)紺逐漸加重。極重癥的支氣管痙攣，通氣可能完全受阻，嚴(yán)重發(fā)紺，常因缺氧招致心動(dòng)過(guò)緩和室性心律失常。支氣管痙攣早期或恢復(fù)期尚有部分通氣，可根據(jù)兩肺哮鳴音，控制呼吸時(shí)氣囊阻力極大即可確診。

3.4.2 預(yù)防和處理 淺麻醉下應(yīng)避免插管、吸痰和拔管，消除刺激因素，麻醉誘導(dǎo)用藥應(yīng)選擇無(wú)組織按釋放的藥物。有支氣管哮喘或支氣管痙攣病史者，術(shù)前應(yīng)給于處理，如使用激素、支氣管擴(kuò)張藥和抗生素。處理：（1）持續(xù)純氧人工加壓呼吸。（2）靜脈注射氨茶堿 1.5～2 mg/kg，可松弛呼吸道平滑肌。（3）靜脈注射異丙基腎上腺素，用于氨茶堿效果不明顯時(shí)，用量0.1～0.2 mg，用生理鹽水稀釋后靜注。異丙腎上腺素能有效地興奮支氣管β腎上腺能受體，使支氣管平滑肌舒張。（4）地塞米松15～30 mg靜脈注射有預(yù)防和治療作用。（5）患兒心跳驟停者，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。

3.5 喉痙攣（Larghgospasm）

3.5.1 麻醉較淺和缺少肌松作用下反復(fù)插管、淺麻醉下拔管、麻醉恢復(fù)期反復(fù)嘔吐、喉部分泌物滯留以及迷走神經(jīng)興奮等，可引起喉痙攣，尤其是在伴有缺氧時(shí)很容易發(fā)生。麻醉中，在過(guò)度鎮(zhèn)靜或淺全麻狀態(tài)下，咳嗽反射雖受到一定的抑制作用，但仍不足以完全抑制，當(dāng)喉部受到強(qiáng)烈刺激時(shí)，致使喉肌通過(guò)反射性咳嗽，排除異物，此時(shí)吞咽反射又受到明顯抑制，若喉內(nèi)異物滯留，則引起喉的持續(xù)性保護(hù)性收縮，喉肌處于連續(xù)的緊縮狀態(tài)，即產(chǎn)生喉痙攣。麻醉誘導(dǎo)如能避免強(qiáng)烈反射、或咽喉表面麻醉完善、以及在肌松作用下操作，能避免喉肌痙攣的發(fā)生。

3.5.2 喉痙攣的臨床表現(xiàn) （1）發(fā)作前有連續(xù)的咳嗽動(dòng)作，吸氣時(shí)喉鳴或伴有高調(diào)的“音樂(lè)樣”呼吸音。嚴(yán)重者因聲門關(guān)閉，呼吸梗阻，氣流量極小，反而無(wú)異常的呼吸音。（2）“三凹征”，即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙于吸氣時(shí)凹陷，其機(jī)制為呼吸道不全梗阻、狹窄，致使呼吸交換量顯著減少和缺氧，這時(shí)肋間肌、膈肌和腹肌均參與呼吸動(dòng)作，加大胸內(nèi)負(fù)壓，從而增加氣體交換，增加氣體流速，在一定程度上起代償作用。由于氣流通過(guò)狹窄的聲門，可產(chǎn)生高調(diào)的吸氣聲，并表現(xiàn)出“三凹征”。（3）發(fā)紺，見(jiàn)于癥狀重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、嚴(yán)重缺氧的喉痙攣。

3.5.3 喉痙攣的處理 （1）吸氧：用面罩、純氧正壓加壓給氧，以緩解低氧血癥，經(jīng)3～5次人工呼吸后，喉痙攣一般能逐漸解除。（2）病因處理：因咽喉部異物所致者，應(yīng)在吸氧的條件下立即給予解除，可用直徑較大的吸引器頭，直接吸除咽腔或喉內(nèi)異物如水、血凝塊、脫落牙及口腔醫(yī)用材料等。吸引器頭負(fù)壓強(qiáng)而有力，利于有效吸引，為解除喉痙攣創(chuàng)造必要條件。（3）靜脈注射短效肌肉松弛劑琥珀膽堿20～30 mg/次，也可頦下經(jīng)皮肌肉注射，然后以純氧進(jìn)行正壓人工呼吸。約3～4 min后，缺氧改善，逐漸恢復(fù)正常。

3.6 肺水腫 小兒手術(shù)麻醉期間，可由于缺氧、氣道梗阻、血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)和反流誤吸等原因引起急性肺水腫，發(fā)病時(shí)間主要為麻醉后期的拔管前和拔管后的恢復(fù)期。

3.6.1 肺水腫的原因 （1）缺氧、二氧化碳蓄積，為最常見(jiàn)原因。（2）呼吸道梗阻，在自主呼吸狀態(tài)下由于梗阻，患兒用力吸氣，可使肺內(nèi)負(fù)壓增加；麻醉過(guò)淺、體循環(huán)興奮，肺淤血、肺毛細(xì)血管靜水壓升高時(shí)，毛細(xì)血管內(nèi)水分向肺組織間隙移動(dòng)，導(dǎo)致肺水腫。（3）血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，如失血多的低血容量患者，單位時(shí)間內(nèi)大量使用強(qiáng)力血管收縮藥，同時(shí)急速輸血輸液，引起肺水腫。（4）嘔吐、誤吸后致支氣管痙攣、通氣不足亦為麻醉時(shí)引起肺水腫的原因之一。

3.6.2 肺水腫的臨床表現(xiàn) 初期間質(zhì)肺水腫時(shí)，患兒皮膚蒼白、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難，檢查有肺順應(yīng)性下降和呼吸阻力增加。如在氣管插管情況下發(fā)生時(shí)，由于吸氧充分，可無(wú)明顯發(fā)紺，常在發(fā)展為肺泡水腫、有粉紅色泡沫痰時(shí)被發(fā)現(xiàn)。如在氣管拔管、麻醉恢復(fù)情況下發(fā)生者，僅在間質(zhì)肺水腫的初期就有明顯缺氧癥狀。其它表現(xiàn)還有頸靜脈怒張、肺部濕性啰音，肺X線有密度均勻、大小不等、邊緣模糊的致密陰影。

3.6.3 肺水腫的處理 （1）解除致病原因，控制輸液速度。（2）維持呼吸道通暢，吸氧，或間歇加壓給氧，用50%酒精吸入。（3）應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥，常用氨茶堿，1～2 mg/kg靜脈注射，可緩解因缺氧、誤吸引起的支氣管痙攣。（4）減少肺循環(huán)血量，靜脈注射強(qiáng)心藥西地蘭0.4 mg、速尿2～10 mg。疑有輸液過(guò)量、右心動(dòng)能不全時(shí)，用血管擴(kuò)張藥硝普鈉（Sodium Nitroprusside）或芐胺唑啉（Regitine）。（5）改善肺毛細(xì)血管通透性，一次或分次靜脈注射皮質(zhì)激素地塞米松20～30 mg。

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（收稿日期：2011-04-11）

（本文編輯：車艷）