婦科腹腔鏡手術(shù)130例臨床總結(jié)

作者單位：351200 福建省仙游縣醫(yī)院

通訊作者：郭新蘋

【摘要】 目的 探討腹腔鏡手術(shù)在婦科的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對130例婦科腹腔鏡手術(shù)者均采用全麻；異位妊娠術(shù)式為輸卵管切除術(shù)、輸卵管切開取胚術(shù)及輸卵管造口術(shù)；卵巢囊腫手術(shù)采用剝除術(shù)及患側(cè)附件切除術(shù)；子宮手術(shù)采用子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮次全切除術(shù)；主要器械為單極和雙極電凝。結(jié)果 全部鏡下手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹。發(fā)生并發(fā)癥3例，占2.3%。結(jié)論 婦科腹腔鏡手術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)，適應(yīng)證掌握得當(dāng)，婦科大部分手術(shù)可在腹腔鏡下完成。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 婦科手術(shù)

筆者所在醫(yī)院為基層綜合性醫(yī)院，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)起步較晚。自2010年始開展腹腔鏡手術(shù)，至今1年多來，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)診治婦科疾病130例，取得滿意效果，筆者從中積累了一些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 130例患者中，年齡最小18歲，最大63歲，疾病種類以第一診斷計(jì)算包括：異位妊娠38例；卵巢囊腫51例（其中漿液性囊腫12例，黏液性囊腫5例，畸胎瘤20例，巧克力囊腫12例，卵巢冠囊腫2例）；子宮肌瘤40例；要求女扎術(shù)1例。手術(shù)術(shù)式包括：輸卵管切開取胚術(shù)18例；輸卵管切除術(shù)20例；切開取胚術(shù)同時(shí)行另一側(cè)輸卵管造口術(shù)5例；卵巢囊腫剝除術(shù)42例；卵巢冠囊腫剝除術(shù)1例；附件切除術(shù)8例；子宮肌瘤剔除術(shù)38例（其中7例為卵巢囊腫剝除同時(shí)行肌瘤剔除）；次全子宮切除術(shù)9例。130例患者中有開腹手術(shù)史8例。

1.2 方法 腹腔鏡器械采用德國STORZ儀器設(shè)備，但電外科器械只有單極電鉤和雙極電凝兩種。手術(shù)均在電視腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，腹腔內(nèi)壓保持在12～14 mm Hg之間。臍部正中或臍輪上緣置腹腔鏡，在左下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別做兩個(gè)5 mm或一個(gè)15 mm、一個(gè)5 mm孔作為第一、二操作孔。附件手術(shù)用兩個(gè)5 mm操作孔，子宮肌瘤剔除術(shù)和次全子宮切除術(shù)時(shí)用一個(gè)15 mm、一個(gè)5 mm操作孔。必要時(shí)在腹正中線恥骨聯(lián)合上方2～3 cm左旁開2～3 cm處再取一個(gè)5 mm孔做第三操作孔。輸卵管切除或附件切除一般不需第三操作孔。輸卵管切開取胚、卵巢囊腫剝除、子宮肌瘤剔除、次全子宮切除術(shù)為了操作更精確更微創(chuàng)，常需要第三操作孔。次全子宮切除術(shù)需舉宮，其余手術(shù)一般可不需舉宮。子宮手術(shù)標(biāo)本從左下腹15 mm孔取出，附件手術(shù)標(biāo)本放入袋中后可從臍部10 mm孔取出。手術(shù)步驟因手術(shù)類別而不同，簡述如下。

1.2.1 異位妊娠手術(shù) 對無生育要求或輸卵管無保留價(jià)值者采用患側(cè)輸卵管切除術(shù)，對有生育要求而包塊較小未破裂者行患側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)。先吸盡盆腔內(nèi)積血，如遇盆腔粘連應(yīng)先分離粘連以充分暴露患側(cè)輸卵管，并觀察對側(cè)情況決定手術(shù)方式。若準(zhǔn)備切開取胚可再取第三操作孔。先在患側(cè)輸卵管系膜上注射垂體后葉素6 U，再用雙極在輸卵管游離緣包塊最突出處沿輸卵管長軸做一長約2 cm、寬約1 cm的電凝帶，注意要深達(dá)輸卵管壁全層，然后用剪刀剪開或電鉤電切電凝帶達(dá)管腔，暴露包塊內(nèi)容物，雙把分離鉗夾住近子宮端切口頂端兩側(cè)，沖吸器水壓分離包塊與輸卵管內(nèi)壁，直至妊娠物及血塊自切口完整排出，立即裝入袋中后，從臍孔取出。然后用水反復(fù)沖洗管腔以防絨毛殘留，并檢查是否有活動性出血點(diǎn)，予雙極電凝止血。手術(shù)結(jié)束時(shí)，用大量生理鹽水徹底沖洗盆腹腔以防絨毛殘留。

1.2.2 卵巢囊腫剝除術(shù) 分離鉗鉗夾患側(cè)卵巢固有韌帶，暴露卵巢表面，先用單極電鉤鉤背在囊腫較薄弱的表面電凝皮質(zhì)，形成一小小電凝帶后，用鉤尖挑開包膜一小口，鉗夾提起切口邊緣的包膜，再沿卵巢縱軸方向分離包膜與囊腫壁間的間隙，到皮質(zhì)分出來面積較大時(shí)，可用分離鉗像“卷地毯”式鉗夾卷起需保留的部分皮質(zhì)，另一鉗背以相反方向輕壓瘤體，可較快剝除囊腫。若為巧克力囊腫，則可先吸出囊液，然后再以“撕拉法”剝除囊壁。囊腫的取出，小塊囊壁組織可從5 mm孔直接取出，較大囊壁組織和未剝破的整個(gè)囊腫則應(yīng)放入袋中，在保持腹腔內(nèi)壓下從臍部10 mm孔取出。取出時(shí)不能用暴力牽拉，以免擠破標(biāo)本袋，將內(nèi)容物遺留腹腔。

1.2.3 子宮肌瘤剔除術(shù) 先在肌瘤旁肌層注射垂體后葉素12 U，讓子宮收縮，肌瘤變硬。再于肌瘤表面用單極電鉤全層切開包膜，長為肌瘤長度的2/3，深達(dá)肌瘤，用大抓鉗抓住瘤核，沿包膜間隙鈍性分離，像“脫衣服”似拉下包膜，剝出肌瘤。創(chuàng)面用1號微喬抗菌可吸收線縫合止血，恢復(fù)子宮表面。最后較小的肌瘤直接從15 mm孔取出，較大的用肌瘤粉碎器粉碎后逐條從15 mm孔取出。

1.2.4 次全子宮切除術(shù) 經(jīng)陰道置舉宮器后，按步驟用雙極電凝后并用剪刀剪斷卵巢固有韌帶、輸卵管近端、圓韌帶、宮旁組織，分離闊韌帶前后葉，不需離斷子宮動靜脈，稍分離膀胱子宮腹膜反折后，套圈套扎子宮峽部，稍微拉緊線圈，將推結(jié)點(diǎn)固定于子宮左側(cè)相當(dāng)于9點(diǎn)的位置，退出舉宮器再次拉緊線圈后打兩個(gè)方便結(jié)。套扎兩道后，見子宮缺血變紫藍(lán)色后，用子宮粉碎器于宮頸套圈上部旋切子宮后逐條取出，要求宮頸套扎線上方留1～1.5 cm組織殘留。必要時(shí)于子宮取出后再套扎第三個(gè)線圈，以加固止血效果。最后用雙極電凝殘留創(chuàng)面及宮頸管黏膜和動靜脈開口處。

2 結(jié)果

130例患者中，全部鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。

2.1 腹腔鏡下各組手術(shù)時(shí)間 18例輸卵管切開取胚術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～60 min；35例單純卵巢囊腫剝除術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～110 min；31例單純子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～150 min；9例次全子宮切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間90～150 min。

2.2 手術(shù)出血量 異位妊娠手術(shù)出血量＜10 ml，卵巢囊腫剝除術(shù)出血量10～150 ml，子宮肌瘤剔除術(shù)出血量10～50 ml，次全子宮切除術(shù)出血量約10～300 ml。

2.3 并發(fā)癥 皮下氣腫1例，皮下淤斑1例，縫合臍孔時(shí)3-0號線三角針斷于皮下1例。

3 討論

3.1 輸卵管妊娠保守性手術(shù) 輸卵管切開取胚術(shù)，選擇患者要求保留生育功能，包塊≤3 cm，未破裂型保守效果最好。術(shù)前若hCG較高且病情不急時(shí)，可用米非司酮50 mg，2次/d，預(yù)處理1～2 d后，手術(shù)效果更好。因?yàn)槊追撬就苁菇q毛活性降低，會使手術(shù)出血更少，更易成功。術(shù)中先在患側(cè)輸卵管系膜上注射垂體后葉素6 U，可收縮血管，明顯減少出血。注意開窗切口不必過長，以能順利將管腔內(nèi)絨毛及血塊取出為宜，切口過長可致輸卵管壁過多的血管損傷，出血量增多，且不易止血。輸卵管內(nèi)絨毛及血塊取出后，管壁即塌陷，如無活動性出血，切口可自動對齊愈合，此種切口無需縫合。若有活動性出血，用雙極電凝無效時(shí)，可用3-0～4-0號帶針縫線，間斷縫合切口數(shù)針即可。為預(yù)防持續(xù)性異位妊娠，手術(shù)時(shí)注意沖洗切開的管腔和盆腹腔，并吸凈。水壓分離后，妊娠物從管腔脫落后，應(yīng)立即裝入塑料袋中并取出。術(shù)后一定要復(fù)查血hCG直至正常。術(shù)后一個(gè)月經(jīng)后可行通液術(shù)，有8例術(shù)后一個(gè)月通液術(shù)示輸卵管通暢。

3.2 卵巢囊腫剝除術(shù) 嚴(yán)格選擇良性病變，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和全身檢查、盆腔檢查、超聲檢查及CA₁₂₅等腫瘤標(biāo)志物的檢測。選擇囊性、活動、囊壁光滑、直徑≤8 cm的囊腫進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)較為安全。術(shù)中可選擇性行冰凍病理切片檢查。卵巢囊腫剝除時(shí)注意要找到囊腫與皮質(zhì)的間隙進(jìn)行分離，不然易出血。而且應(yīng)在剝離的同時(shí)，給予創(chuàng)面雙極鼓點(diǎn)式止血，當(dāng)剝離至卵巢門附近時(shí)，可先雙極電凝后，再用剪刀剪斷粘于卵巢門的組織。只要把腫瘤與卵巢門分離，整個(gè)腫瘤便完整游離出來。術(shù)中盡量避免先剝出腫瘤后再止血，這樣止血比較困難。剝除卵巢囊腫時(shí)一定要注意卵巢功能的保護(hù)，盡量保留更多的皮質(zhì)，雙極要鼓點(diǎn)式電凝出血點(diǎn)，不能盲目或長時(shí)間電凝，必要時(shí)要給予縫合止血。

3.3 子宮肌瘤剔除術(shù) 腹腔鏡由于缺乏手的觸摸感覺，手術(shù)容易遺漏小的、處于深肌層的、沒有引起子宮形態(tài)改變的肌瘤，這是腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)的缺陷。因此筆者選擇適合于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者進(jìn)行手術(shù)，而不是盲目追求術(shù)式。如為肌壁間肌瘤最好不超過3個(gè)。宮頸肌瘤、黏膜下肌瘤或單個(gè)肌瘤≥10 cm者不宜行腹腔鏡手術(shù)。

術(shù)前需自己到B超室，同B超醫(yī)生一同定位子宮肌瘤的數(shù)目、位置和大小。術(shù)中先注射垂體后葉素12 U于子宮壁，引起子宮收縮，可明顯減少子宮切口出血量。挖出肌瘤后小的立即直接從15 mm孔取出，大的放于子宮前方或直腸窩或右髂窩，待縫合修復(fù)子宮并止血后，用肌瘤粉碎器取出。創(chuàng)面縫合可用“兩淺一深”法連續(xù)鎖扣縫合，或直接連續(xù)鎖扣縫合，或間斷8字縫合深肌層后再連續(xù)鎖扣縫合淺肌層，或連續(xù)縫合全程后再返回連續(xù)褥式縫合淺肌層一層，總之要達(dá)到止血和創(chuàng)面對合整齊的目的，用任何縫合方法均可以。

術(shù)中剔除肌瘤時(shí)如果穿破宮腔，必須分層縫合，先8字或連續(xù)縫合內(nèi)膜層，關(guān)閉子宮腔后再縫合漿肌層，不可全層縫合，可避免醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥。取出組織時(shí)要避免肌瘤碎片遺留在腹腔內(nèi)或腹壁，以免將來異位生長。

3.4 次全子宮切除術(shù) 次全子宮切除術(shù)在治療子宮肌瘤或功能性子宮出血的同時(shí)，保留了宮頸的完整性，保護(hù)了盆底的承托力，提高了患者的生活質(zhì)量。

一般選擇患者要求保留宮頸，子宮＜3個(gè)月大小，宮頸TCT無病變者可施此術(shù)。依術(shù)者的熟練程度先選子宮較小者行術(shù)，以后隨操作技巧的不斷熟練和助手的配合程度及操作器械的升級，子宮＞3個(gè)月也可行術(shù)。

次全子宮切除術(shù)舉宮非常必要， 1例在開展手術(shù)早期，因子宮較大，如孕14周，肌瘤較多，子宮進(jìn)舉宮器困難，舉宮效果差，導(dǎo)致手術(shù)難度明顯加大，手術(shù)時(shí)間明顯延長，出血量較多，達(dá)300 ml，術(shù)后出現(xiàn)腹壁皮下淤斑。

3.5 130例手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%，均屬較輕并發(fā)癥。1例皮下氣腫是患者較瘦，腹壁較薄，且助手右側(cè)5 mm穿刺孔過大，套管鞘反復(fù)進(jìn)出腹壁所致。術(shù)后1 d很快就恢復(fù)正常。故注意穿刺孔要剛好，不能過大，助手操作時(shí)可一手操作器械，另一手固定套管鞘進(jìn)行操作。1例左側(cè)皮下淤血斑面積約10 cm×10 cm，為前面所述的多發(fā)性子宮肌瘤患者，子宮如孕14周大小，行次全子宮切除術(shù)。術(shù)前查Hb 80 g/L，術(shù)中舉宮效果差，手術(shù)較困難，總出血量300 ml。術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)皮下淤斑，第2天面積變大，復(fù)查Hb 70 g/L，給予輸濃縮紅細(xì)胞2 u后，淤斑未再蔓延，7 d后漸消退。所以術(shù)前一定要完善化驗(yàn)檢查，預(yù)防術(shù)中出血，必要時(shí)及時(shí)輸血。1例為開展手術(shù)初期，用3-0號華利康可吸收線縫合臍孔皮下時(shí)，帶線的弧長1 cm的細(xì)小三角針，因臍部組織堅(jiān)韌，斷裂一半于皮下。斷針太小，尋找困難，最后用手術(shù)室床邊透視機(jī)透視定位后取出。之后所有的患者均將3-0號帶線針剪出，改穿較粗大的三角針后縫合臍部皮下，再無類此情況發(fā)生。

腹腔鏡手術(shù)是非常精細(xì)的微創(chuàng)手術(shù)，除了術(shù)者的操作熟練程度和小組的密切配合，還一定要注重細(xì)節(jié)的處理，不能有任何小小的疏忽，否則就容易出現(xiàn)并發(fā)癥。

4 總結(jié)

腹腔鏡手術(shù)完全于鏡下操作，不但要求主術(shù)者要有扎實(shí)的開腹手術(shù)功底和腹腔鏡手術(shù)技能的系統(tǒng)培訓(xùn)，而且還要求手術(shù)小組人員如一助、二助和麻醉師及臺上、臺下護(hù)士的密切熟練和細(xì)心的配合。筆者的體會是在手術(shù)開展早期應(yīng)量力而行，病例選擇得當(dāng)是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。隨著主術(shù)者自身熟練程度、器械先進(jìn)程度及人員的配合協(xié)調(diào)程度的提高，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。隨著各方面的不斷完善，會有越來越多的開腹手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)所取代，越來越多患者的病痛得到現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的治療。

（收稿日期：2011-08-26）

（本文編輯：陳丹云）