腹腔鏡全直腸系膜切除保肛治療直腸癌的手術技術探討

作者單位：410081 湖南省胸科醫院（鄭正）；中南大學湘雅三醫院（聶晚頻）

通訊作者：鄭正

【摘要】 目的 探討腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除（Laparoscopic Total mesorectal excision，LTME）保肛術的可行性、安全性、操作要點及治療效果。方法 回顧分析51例腹腔鏡直腸全系膜切除術患者的臨床資料。結果 51例患者手術順利，無中轉開腹，手術時間（128～280） min，平均143 min；術中出血20～130 ml，平均40 ml；淋巴結清掃9～24枚，平均13.1枚。術后30～72 h恢復胃腸功能并下床活動，住院時間5～16 d，平均9 d。51例術后隨訪1～36個月，平均17個月，均未發現吻合口腫瘤復發及遠處轉移。結論 只要熟練地掌握腹腔鏡下結腸、直腸毗鄰結構的解剖，運用規范的操作和合理的手術技巧，腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除保肛術安全可靠、創傷小、出血少、痛苦少、恢復快，是目前治療直腸癌的一種較為理想的方法。

【關鍵詞】 直腸腫瘤； 腹腔鏡； 全直腸系膜切除術； 保肛術

Investigation of operative technique of laparoscopic total mesorectal excision and anal sphincter preservation in the treatment for rectal cancer ZHENG Zheng，NIE Wan-pin.Hunan Province Chest Hospita，Changsha 410081，China

【Abstract】 Objective To explore the feasibility， safety，operating essentials and therapeutic effect of laparoscopic total mesorectal excision with anal sphincter preservation in the treatment of rectal cancer.Methods The clinical data of 51 cases with laparoscopic totalmesorectal excision were analyzed retrospectively.Results 51 cases were successfully completed and none of the patients were converted to open surgery.The operation time was 128-280 min（mean of 143 min）， and the intraoperative blood loss was 20-130 ml （mean of 40 ml）.9-24 lymph nodes were resected（mean of 13.1）.The postoperative convalescence of intestinal peristalsis was 30-72 hours （mean of 48 hours）. The postoperative hospital stay was 5-16 days，with an average of 9 days. All the secondary damages were managed successfully with laparoscopy. No complications of anastomotic leakage occurred after the operation.Conclusion Being familiar with the laparoscopic anatomy of the sigmoid colon and rectum， reasonable operational skills and standard manipulation are keys in preventing the secondary damage of Laparoscopic total mesorectal excision and anal sphincter preservation in the treatment for rectal cancer，It has the advantage of safety， less trauma and hemorrhage， slight pain， rapid recovery， It is relatively safe and is a simple procedure and more ideal method for the treatment of rectal cancer.

【Key words】 Rectal cancer; Laparoscope; Total mesorectal excision； Anal sphincter preservation

直腸癌是我國常見的大腸惡性腫瘤，其發病率有逐年增高的趨勢，低位直腸癌傳統的手術方式是 Miles 手術。隨著人們對生活質量要求的不斷提高，直腸癌患者的保肛愿望也越來越強烈。隨著醫學理論和技術的發展，低位直腸癌的外科治療已從單純的手術根治性轉向為根治性和生活質量的共同兼顧，隨著腹腔鏡技術的發展及TME理念的深入，腹腔鏡全直腸系膜切除（LTME）等保肛術發展迅速^［1］。本文現就2007年起開展的LTME保肛術51例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月～2011年6月對收治的低位直腸癌患者施行LTME保肛術共51例，其中男28例，女23例，中位年齡51.8歲（18～79歲）。直腸腫塊下緣距肛緣 4～7 cm，直腸指診可觸及腫塊、能推動、占腸腔不到 1 周。術后病理檢查提示：高分化腺癌 30例、中分化腺癌12例、低分化腺癌 6 例、黏液腺癌 3 例。Dukes 分期: A 期12例、B 期 31例、C 期 8 例。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉及體位 均全麻氣管插管，改良截石體位，閉合法建立CO₂氣腹，氣腹壓力維持13 mm Hg，于臍上緣作一個10 mm Trocar、臍與左右側髂前上棘連線的中外1／3交點及右鎖骨中線平臍各切開皮膚5～10 mm作3個Trocar。

1.2.2 手術過程 采用30°腹腔鏡經臍進入腹腔，探查腹腔，排除腹內臟器是否有轉移灶及腹腔腫瘤種植灶，判斷腫瘤有無直腸漿膜層的浸潤。同時可行纖維結腸鏡檢查明確直腸癌具體位置，排除結直腸多發原發腫瘤。整個手術過程均應盡量避免牽拉直腸癌，防止在直腸癌平面撕破靜脈，嚴格遵循無瘤手術及腫瘤離心原則。采用超聲刀進行切割，銳性解剖分離腹膜、腹膜后間隙結締組織、筋膜及小血管，通過牽引乙狀結腸，完成乙狀結腸韌帶、直腸側方及前方返折腹膜、降結腸左側腹膜的切開；銳性解剖乙狀結腸系膜根部及直腸周圍疏松結締組織間隙。用紗布綁扎直腸癌近側約10 cm處腸管及直腸系膜， 減少、隔絕癌細胞通過血行播散的機會；按TME技術標準，通過由遠及近的游離次序，盡早阻斷癌細胞通過淋巴、血液轉移的途徑；將腸系膜下動、靜脈血管根部脈絡化后在離腹主動脈10 mm處以切割縫合器或鈦夾高位離斷腸系膜下動脈，在胰腺下方10 mm處離斷腸系膜下靜脈，清掃腸系膜下動、靜脈間的淋巴脂肪組織，切除足夠的第三站淋巴結；沿黃白交界線切開腹膜，向前方提起翻轉可見到結直腸系膜后方的疏松結締組織間隙（TME技術標準游離的平面），沿腎前筋膜與腸系膜后葉間隙向內分離游離乙狀結腸及降結腸，并與內側分離間隙貫通，腎前筋膜和降乙結腸系膜后葉固有筋膜的光滑完整應予保持；上提直腸上段，在直視下從正中沿盆筋膜臟、壁層之間的疏松結締組織間隙銳性分離直腸后間隙，并沿盆筋膜臟層向兩側延伸，分離直腸后間隙至尾骨尖處，向頭側牽拉腸管沿兩側直腸旁溝打開腹膜至直腸前方腹膜返折，在腹膜返折以下沿Denonvillier筋膜表面銳性分離直腸前壁，清除此間隙中的脂肪及結締組織，精囊腺、輸精管壺腹、前列腺（陰道后壁）應清楚顯露。低位直腸癌需游離直腸后方骶前間隙超過尾骨尖，直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶、部分恥骨尾骨肌的剪開及直腸系膜遠端附著處離斷，直腸系膜完全切除。盆底應肌化，預切部直腸應裸化，在腫瘤遠側用線性切割吻合器離斷遠端直腸，延長左側髂前上棘連線的中外1/3交點的切口至3.5～4.0 cm，放入套狀消毒塑料袋保護切口、隔離腫瘤，經套內取出標本，切除腫瘤近端腸管10～15 cm。吻合器抵釘座由近端結腸置入，荷包縫合近端結腸后還納腹腔，關閉切口前用碘伏浸泡殺滅可能沾染切口的癌細胞，縫合切口，重建CO₂氣腹，經肛門在腹腔鏡直視下放入29～33號吻合器，引導抵釘座套入吻合器，完成吻合。用大量蒸餾水沖洗盆腔，減少癌細胞種植率；常規于吻合口附近留置引流管經下腹或經坐骨直腸窩引出。術畢放盡CO₂氣體后再拔套管，避免造成戳孔癌種植的“煙囪效應”^［2］。

2 結果

51例均在腹腔鏡輔助下順利完成，無手術死亡病例。術后病理證實所有標本殘端均無腫瘤細胞殘留、浸潤。手術時間128～280 min，平均143 min；術中出血20～130 ml，平均40 ml，術后1～2 d開始下床活動，術后腸蠕動恢復時間30～72 h，平均48 h，術后平均住院日9 d（5～16 d）。淋巴結清掃9～24枚，平均13.1枚。術后無出血、吻合口瘺和狹窄等并發癥發生，術后1例切口感染，再次清創縫合后痊愈；術后電話隨訪1～36個月，平均17個月，術后大便控制功能恢復因吻合口高低存在一定的差異，高吻合患者大便控制功能良好，低吻合患者大便控制功能好、因肛門括約肌功能可較快恢復，結-肛吻合患者有2/3左右大便控制功能好，余1/3患者大便次數偏多，約5～10次/d，通過大便自主控制適應、功能鍛煉，肛門括約肌功能的恢復，大便自主控制能力漸改善恢復。

3 討論

腹腔鏡全直腸系膜切除（LTME）是當代直腸癌治療理念與腹腔鏡技術相結合的產物，TME的基本原則是：切除足夠的范圍和保留盆腔自主神經；直腸及直腸系膜整塊的切除；高位結扎腸系膜下血管。TME技術核心就是在盆筋膜壁、臟層間的“神圣”平面銳性解剖^［3］。腹腔鏡視野清晰且放大，可多角度觀察毗鄰結構，氣腹空泡化效應更容易識別筋膜間隙，合理使用超聲刀，可在正確的解剖平面銳性分離，使解剖層面更加清楚。與開腹手術相比，腹腔鏡可以更加方便地完成TME各主要環節，LTME具有以下優勢：（1）手術入路、解剖標志清晰。在鏡下，Toldts筋膜邊緣呈一“黃白”分界線，此交界線是進入正確解剖層面入路，降、乙結腸系膜及直腸系膜后方的筋膜間隙沿這一分界線進入，在這個間隙緊貼降、乙結腸系膜及直腸系膜固有筋膜層實施解剖游離，可防盆自主神經、輸尿管的損傷及無血化解剖。根據外科解剖層面連續性特點，向頭尾側延伸可以快捷、順利地完成銳性游離降乙結腸后外側及直腸系膜周圍。（2）更確切的高位腸系膜下血管的結扎。在處理鏡下腸系膜下血管，操作完全在直視下進行，實施高位結扎、離斷腸系膜下血管可安全而準確。（3）更便捷的行直腸中下段周圍游離^［4］。開腹術腹膜返折以下的直腸游離很難在直視下進行，而腔鏡的局部視野放大效應可在直視下便捷游離直腸周圍系膜間隙，切斷骶骨直腸筋膜，游離直腸下段達盆底肌。從技術上分析，TME的理想選擇是腔鏡。LTME當前已在國內一些醫院常規開展，但尚不能取代開腹術成為標準術式。究其原因，LTME需術者同時具備嫻熟腔鏡操作技術及豐富的結直腸手術解剖經驗。LTME醫師的技術水平、臨床經驗與腹腔鏡結直腸手術學習曲線階段的長短相關，Schlachta等^［5］報道，腹腔鏡結直腸手術的學習曲線為30例，而鄭民華^［6］ 報道，腹腔鏡結直腸手術學習曲線例為25例，筆者隨熟練度的逐漸提高及手術數量的增加，手術耗時逐漸縮短，術中出血減少，與報道相一致。人們最為關心的問題是LTME腫瘤學安全性，是決定LTME能否推廣應用的關鍵。在腔鏡應用的初期，戳孔處的癌種植轉移高發率使人們對LTME技術腫瘤學安全性產生疑慮。隨研究深入，戳孔處癌種植多發于標本取出口，通過膜保護取標本處切口和防漏氣措施，能預防戳孔處癌種植轉移。很多證據證明，戳孔處癌種植轉移與術者的熟練操作程度和無瘤觀念有關，并非LTME技術固有的缺點^［7］。在LTME中，手術療效的關鍵是嚴格遵循無瘤操作原則，包括：（1）防戳孔種植轉移。用防滑脫套管，防“煙囪效應”，盡早吸除腹腔積液，用蛋白膠封閉腫瘤浸潤面，傷口保護膜保護標本取口。（2）血管離斷技術。腸系膜血管處理并高位結扎離斷，可盡早阻斷腫瘤細胞淋巴血道轉移。按照TME技術標準，離腹主動脈1 cm處切斷腸系膜下動脈，可得到足夠的第3站淋巴結，利于左半結腸下降，創造腸道吻合條件。（3）非觸碰技術。非觸碰技術是經典的腫瘤外科無瘤術。開腹術中采取器械及拉鉤牽引使術野暴露，在狹小骨盆腔內很難不碰觸癌腫。在腔鏡下，在監視下進行操作，可嚴格遵守非碰觸原則。（4）整塊切除技術。整塊切除直腸腫瘤、全直腸系膜及淋巴引流區的腸系膜及上下足夠腸段，系膜筋膜囊保持完整。同時環周切緣及切除腸段兩端切緣陰性。（5）應用術中結腸鏡，使腫瘤遠端斷離部定位更準確^［8］。（6）腸腔沖洗技術。在癌腫腸管遠端離斷前，沖洗腸腔，可使脫落癌細胞種植轉移被消除。在實踐中筆者認為，只要在LTME中應用以上無瘤原則，完全可以保障腫瘤學安全性，比開腹術在技術上更具優越性。LTME在直視下精確處理術中每一步驟，確保手術過程中術野干凈、解剖清晰。要開展此項技術成功，術者須有比開腹術更為精確的解剖學應用知識，須掌握LTME相關解剖標志，筋膜間隙概念建立準確，分離平面的維持與入路技術掌握。LTME涉及的筋膜間隙有Toldts筋膜間隙、Denonvillier筋膜間隙、直腸側方筋膜間隙及骶前筋膜間隙，間隙間互相延續，均是胚胎發育中腹膜壁、臟層互相融合形成的疏松結締組織層，系膜中含豐富脂肪組織，腹膜交界與筋膜間隙在腔鏡視圖中呈 “黃白交界”即Toldts線，為進入正確解剖分離平面標志線，循此解剖平面分離，可達到無血分離，且重要的神經、血管不被損傷。Toldts筋膜深面的腎前筋膜與直腸固有筋膜周圍的盆壁筋膜為一連續的筋膜層，深面有生殖血管、輸尿管、自主神經及腹盆壁血管等。在直腸系膜后中線側第4骶椎平面以下，直腸系膜固有筋膜與骶前筋膜粘連緊密，即形成骶骨直腸韌帶，需在直視下銳性切斷骶骨直腸韌帶，游離直腸遠端達肛管水平。筆者認為，術者須充分理解、熟練掌握這些解剖特點，才能使LTME成功完成，緊貼降乙結腸和直腸系膜固有筋膜層分離，并保持該筋膜的完整是LTME術貫徹TME概念并保護性功能和膀胱功能的基本策略。選擇和完成LTME腸道重建，是考驗術者結直腸外科的技能、知識、技術、經驗。癌腫位置越低，就越需術者在保存功能和腫瘤根治間把握準確，不能以腫瘤根治為借口犧牲患者的生理功能，也不能為保存功能而影響腫瘤根治原則。腔鏡下，經過直腸遠端充分游離，距齒狀線3 cm以上的直腸癌可以完成符合腫瘤學安全原則的經腹前切除，而距齒狀線3 cm以下的直腸癌要想完成符合腫瘤學安全原則的功能性切除，則是挑戰術者的專業技術。LTME是腹腔鏡與直腸癌TME技術相結合的產物，從理論上講，代表直腸癌外科治療的先進水平，只要熟練地掌握腹腔鏡下結腸、直腸毗鄰結構的解剖，運用規范的操作和合理的手術技巧，LTME術安全可靠、創傷小、出血少、痛苦少、恢復快，是目前治療直腸癌的一種較為理想的方法。同時LTME能更好地遵守TME原則，能更佳地保護生理功能，有更好的根治效果，使患者術后生活質量更高。

參 考 文 獻

［1］ Laurent C，Leblanc FG，ineste C，et al.Laparoscopic approach in surgical treatment of rectal cancer. Br J Surg，2007， 94（12）:1555-1561.

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［5］ Schlachta CM，Mamazza J，SeshadriPA， et al.Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resections.DisColonRectum，2001，44（2）:217-222.

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［7］ El-Gazzaz G，Hull T，Hammel J，et a1.Does a laparoscopic approach affect the number of lymph nodes harvested during curative surgery for colorectal cancer？Surg Endosc，2010，24（1）:113-118.

［8］ 李圍新.腹腔鏡在中低位直腸癌外科治療中的價值與評價.中國實用外科雜志，2009，29（4）:305-308.

（收稿日期：2011-09-16）

（本文編輯：陳丹云）