42例踝關節骨折手術治療的療效觀察

【摘要】 目的 探討手術治療踝關節骨折的方法和療效。方法 回顧分析2004年1月～2009年5月手術治療42例踝關節骨折患者的療效，應用改良的Baird-Jachson評分系統對其術后療效進行評定。結果 32例患者得到隨訪，術后隨訪6～27個月，平均隨訪14.5個月，優18例，良9例，可4例，差1例，優良率84.3%。結論 手術治療踝關節骨折可以取得滿意的復位和臨床療效。

【關鍵詞】 踝關節； 骨折； 手術治療

踝關節骨折是創傷骨科常見骨折之一，近年來踝關節骨折發生率有明顯上升趨勢。手術治療可以將骨折解剖復位，并維持至骨折愈合，最終使踝關節恢復良好的功能，避免后期發生創傷性關節炎和不穩定。筆者所在醫院2004年1月～2009年5月手術治療42例踝關節骨折患者，取得很好的療效?，F報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組病例42例，男25例，女17例，年齡18～76歲，平均38.5歲，其中雙踝骨折23例，三踝骨折19例。根據Lauge-Hansen分類^［1］，旋后外旋型21例，旋前外旋型12例，旋前外展型7例，旋后內收型2例。所有患者均采用手術治療，手術時機爭取在傷后6～8 h之內急診手術，如果出現肢體腫脹和張力性水泡，應石膏臨時制動，抬高患肢，一周后再進行手術。

1.2 手術方法 手術入路取內踝后緣弧形切口和外踝后緣弧形切口，固定順序為外踝、內踝和后踝，最后是下脛腓聯合，本組外踝或腓骨骨干骨折全部采用鋼板固定，內踝骨折采用1～2枚松質骨螺釘固定，在三踝骨折中，如果后踝骨折塊很小，對功能影響不大，可不做處理，后踝骨折塊累及脛距關節面的25%，則必須復位固定。最后判斷下脛腓聯合穩定性，固定腓骨遠端，用尖勾輕輕向外牽拉外踝并觀察，如果活動超過3～4 mm，則提示有明顯下脛腓不穩定，需要固定下脛腓螺釘，采用1～2枚3.5～4.5 mm皮質骨螺釘于踝關節功能位（或背伸5°）脛腓關節面上方2～3 cm，由后外側向前穿透3～4層皮質固定。

1.3 術后處理 術后常規功能位石膏固定4～6周，確保韌帶愈合，抗生素術前半小時應用一次，術后常規應用抗生素3～5 d，術后24 h進行股四頭肌及膝關節功能練習，視骨痂生長情況6～8周部分負重，逐漸增加，12周后視患者X線片中骨痂生長情況改成完全負重。

2 結果

本組患者42例中有32例患者得到隨訪，術后隨訪6～27個月，平均隨訪14.5個月，根據Baird-Jachson評分系統評分，其中優18例，良9例，可4例，差1例，優良率84.3%。本組病例行下脛腓螺釘固定15例，均為旋前外展和旋前外旋型骨折，無感染、骨不連、畸形愈合并發癥發生。

3 討論

3.1 踝關節骨折手術治療優勢 踝關節是人體負重最大的屈戍關節，要保持距骨在關節內的穩定性除了內外踝結構外，還有賴于脛骨下關節面前唇和后唇，使關節活動有一定的限制范圍，如果踝關節骨折復位關節面對位不良，踝穴的增寬或變窄，都會引起負重后踝關節疼痛、關節不穩定、創傷性關節炎等并發癥。雖然閉合復位可以對某些類型的踝關節骨折可以達到解剖復位，但一般來說骨折越復雜，閉合復位成功率越低。手術治療踝關節骨折可以直視下恢復關節正常解剖復位，牢固固定，適當外固定，能夠早期行關節主動活動，最大限度保持關節功能，避免并發癥發生。

3.2 踝關節骨折手術治療的原則 首先應該重建腓骨的解剖結構以提供支撐，然后再處理內踝和后踝。外踝及腓骨對位不良對踝關節功能影響甚大，可導致踝穴增寬，影響踝關節背伸和跖屈活動和創傷性關節炎發生。蔣保國等^［2］認為外踝的長度和對位是踝關節整復中最重要一環。內側結損傷包括內踝骨折或三角韌帶撕裂，內踝骨折的骨折端有較大的分離且骨折端內有軟組織嵌入，采用切口復位松質骨螺釘加壓固定，較小骨折塊可用張力帶鋼絲固定。三角韌帶損傷是否需要修補仍有爭論，部分學者認為如果骨性結構能夠復位固定，三角韌帶不必修補，除非三角韌帶撕裂后位于內踝和距骨之間阻礙復位。踝關節骨折較困難是后踝骨折的處理。后踝骨折最常發生于脛骨后外側，此處下脛腓后韌帶與外踝連接。多數學者認為，在踝關節側位片如果后踝骨折塊累及關節面1/4～1/3時，需要切開復位內固定。骨折塊較小的后踝骨折合，外踝解剖復位后，因為下脛腓后韌帶的牽拉，常可以使后踝骨折塊獲得滿意復位。后踝骨折塊可通過外側切口直接復位，以松質骨螺釘由后向前固定，如果骨折塊較大，也可以用拉力螺釘由前向后固定。

3.3 下脛腓聯合的處理 下脛腓聯合包括4條韌帶，其中下脛腓前韌帶最堅強，但也是最易受累而造成撕脫，其中50%發生于前結節。下脛腓聯合是踝關節重要的穩定結構，不穩定則造成距骨在踝穴內的異?；顒樱虼藢ο旅勲桕P節分離應早期診斷、早期治療。趙虬等^［3］認為對旋前外旋型（Ⅳ）骨折，有必要在內外后踝骨折復位固定后行下脛腓聯合固定，目的是確保下脛腓聯合解剖復位。筆者的做法是在術前根據骨折類型和受傷機制判斷是否需要采用固定韌帶聯合處，在術中內外踝固定后用拉鉤或骨鉤向外牽拉腓骨，如果腓骨外移超過3～4 mm，說明下脛腓關節出現松弛或分離，則需做下脛腓關節固定。本組病例共有15例患者應用下脛腓螺釘，術后12周取釘，功能恢復良好。下脛腓螺釘可以恢復踝關節穩定性和脛距關節正常解剖對位，利于早期功能鍛煉，防止踝關節繼發性骨關節炎發生。

參 考 文 獻

［1］ 榮國威，張波，李庭. 踝部損傷與骨折//榮國威，王氶武.骨折.北京：人民衛生出版社，2004:1169-1182.

［2］ 蔣保國，傅中國，張殿英，等.手術治療踝關節骨折的臨床研究.中華創傷雜志， 2003，19:398-400.

［3］ 趙虬，王沛.旋前后外旋型三踝骨折的手術治療.中華骨科雜志，2004，24:3-6.

（收稿日期：2011-03-07）

（本文編輯：陳丹云）