急性闌尾炎合并腸梗阻21例分析

【摘要】 目的 對(duì)急性闌尾炎表現(xiàn)或合并腸梗阻的病例進(jìn)行分析。方法 收集以腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)或合并腸梗阻的急性闌尾炎病例的臨床資料。結(jié)果 在術(shù)后診斷為急性闌尾炎的286例患者中，以腸梗阻收入院者14例，以急性闌尾炎合并腸梗阻收入院者7例。結(jié)論 以腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)或合并腸梗阻的闌尾炎臨床上少見，常因癥狀相互掩蓋，給診斷和治療帶來困難，易造成嚴(yán)重后果。對(duì)發(fā)熱、白細(xì)胞增高的腸梗阻病例要高度警惕闌尾炎的可能，盡早剖腹探查。

【關(guān)鍵詞】 腸梗阻； 闌尾炎； 明確診斷； 剖腹探查

急性闌尾炎發(fā)病率居各種急腹癥的首位。典型的闌尾炎不難做出正確診斷，以腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)或急性闌尾炎合并腸梗阻在臨床上少見，而且臨床表現(xiàn)常呈急性腸梗阻表現(xiàn)，因癥狀相互掩蓋，易造成嚴(yán)重后果。筆者所在醫(yī)院2006年4月～2010年3月收治急性闌尾炎322例，手術(shù)286例，以腸梗阻收住入院的14例，以急性闌尾炎合并腸梗阻收入院的7例。現(xiàn)將21例病例分析探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例中，男9例，女12例。年齡14～75歲，其中60歲以上17例。病史3～5 d。所有病例中均有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱的臨床表現(xiàn)。7例有明顯右下腹痛；3例有闌尾周圍膿腫保守治療史；11例有脫水、全腹有腹膜刺激征表現(xiàn)，以右下腹最明顯；5例可觸及右下腹包塊。18例腹透或腹部平片示：腸腔脹氣和多少不等的不規(guī)則氣液平面。腹部B超檢查示：6例提示闌尾膿腫，1例提示急性闌尾炎。21例均有白細(xì)胞增高。

1.2 手術(shù)情況 本組21例患者入院后均剖腹探查。術(shù)中見腹腔有多少不等的炎性或血性滲出液，大網(wǎng)膜明顯移向右下腹，腸管之間有不同程度粘連，部分有索帶形成，腸管明顯擴(kuò)張。6例患者見回腸、回腸系膜、大網(wǎng)膜與回盲部粘連成團(tuán)，形成較大包塊，分離后顯示闌尾并有膿液溢出，證實(shí)闌尾周圍膿腫致腸梗阻。所有病例均行闌尾切除或逆行闌尾切除術(shù)，松解粘連，對(duì)于腸管擴(kuò)張明顯影響手術(shù)或影響腸管血運(yùn)者可采用粗針頭抽吸減壓或小腸切開減壓。2例術(shù)中見部分回腸顏色呈暗紫色，血運(yùn)差，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或消失，用溫鹽水濕敷后無緩解，證實(shí)已出現(xiàn)腸壞死，行回腸部分切除端端吻合術(shù)。對(duì)闌尾周圍膿腫者先分離包裹的大網(wǎng)膜，用手指鈍性分離粘連的腫塊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有闌尾均化膿、穿孔，2例有明顯闌尾糞石，其中4例根部壞疽腐爛，無法進(jìn)行荷包縫合，僅進(jìn)行盲腸壁闌尾根部“8”字縫合，外用腸脂垂和大網(wǎng)膜覆蓋。本組病例全部留置引流管，以防出現(xiàn)腸瘺，14例5天拔除，6例6天拔除，1例8天拔除。16例行胃腸減壓。術(shù)后常規(guī)病理示：壞疽性穿孔性闌尾炎10例（其中有闌尾糞石2例），化膿性闌尾炎11例。

2 結(jié)果

本組患者均治愈出院，切口感染2例，因肥胖脂肪液化切口裂開1例，于第10天重新縫合后痊愈。引流口平均8 d愈合，住院時(shí)間8～18 d，隨診3個(gè)月2例出現(xiàn)粘連性腸梗阻再次住院經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，無腸瘺、切口疝及竇道出現(xiàn)。

3 討論

3.1 不典型闌尾炎與腸梗阻的臨床關(guān)系 臨床上雖然表現(xiàn)不典型的闌尾炎病例較常見，但以腸梗阻為主要表現(xiàn)的較少。總結(jié)筆者所在醫(yī)院自2006年4月～2010年3月術(shù)后診斷為急性化膿性闌尾炎的286例患者中，臨床表現(xiàn)不典型者46例，約占16%，有腸梗阻表現(xiàn)者21例，其中14例術(shù)前未作出正確的診斷。筆者認(rèn)為可能與以下情況有關(guān)：本組患者均發(fā)病時(shí)間較長、就診時(shí)間晚、病情發(fā)展快，直到出現(xiàn)了腸梗阻的明顯癥狀才入院，掩蓋了急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)；以腸梗阻為主要臨床癥狀的闌尾炎和闌尾炎并發(fā)腸梗阻病例較少見，臨床醫(yī)生可能只考慮腸梗阻的診斷，未對(duì)患者做進(jìn)一步檢查；考慮腸梗阻診斷后部分患者給予了先保守治療，病情繼續(xù)發(fā)展才剖腹探查。

3.2 闌尾炎與腸梗阻的臨床關(guān)系 本組21例患者中均沒有明顯腸梗阻病因，手術(shù)中證實(shí)闌尾炎是腸梗阻的主要原因，闌尾炎和腸梗阻之間的臨床關(guān)系可能有如下幾個(gè)方面：慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作刺激腹腔內(nèi)出現(xiàn)腸管粘連，當(dāng)闌尾炎再次急性發(fā)作時(shí)，腹腔中粘連加重了腸道功能紊亂，誘發(fā)急性腸梗阻的出現(xiàn)；化膿性闌尾炎或闌尾穿孔后出現(xiàn)腹膜炎，腸管的神經(jīng)反射及毒素刺激使腸蠕動(dòng)減弱出現(xiàn)腸麻痹加重梗阻；闌尾炎形成的粘連帶卡壓腸管及其系膜，可導(dǎo)致絞窄性腸梗阻^［1］。老年性闌尾炎引起的腸梗阻較多，主要與機(jī)體免疫功能降低，對(duì)痛覺不敏感、病程進(jìn)展快有關(guān)系。盲腸后位闌尾更容易刺激回盲瓣水腫引起腸梗阻。

3.3 闌尾周圍膿腫與腸梗阻的關(guān)系 本組病例中有6例為闌尾周圍膿腫引起腸梗阻，闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎常見的合并癥。發(fā)病后，如未及時(shí)治療或出現(xiàn)闌尾穿孔，大網(wǎng)膜移向病灶和周圍組織，粘連包裹局限于闌尾周圍而形成膿腫。在闌尾膿腫的形成過程中，由于腸管過度牽拉、粘連加上腸壁的充血水腫，使腸腔變狹窄，當(dāng)其受到膿腫繼續(xù)增大的壓迫時(shí)易造成腸梗阻。極少數(shù)患者在大網(wǎng)膜下移過程中包裹壓迫腸腔，并把部分靠近闌尾的回腸及回腸系膜包裹在內(nèi)，成為膿腫壁一部分。如果治療不及時(shí)或者膿腫進(jìn)一步增大會(huì)使膿腫壁上的腸管產(chǎn)生血循環(huán)障礙、血管栓塞，少數(shù)病例會(huì)發(fā)生腸壞死。隨著闌尾周圍膿腫膿液進(jìn)一步增多和刺激，局部腸管產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)障礙引起麻痹性腸梗阻，出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻并存的嚴(yán)重情況。如果毒素進(jìn)一步吸收，將會(huì)引起嚴(yán)重的腹腔感染或者中毒性休克。闌尾周圍膿腫的傳統(tǒng)治療一般多采用保守治療，擇期行闌尾切除術(shù)。闌尾周圍膿腫在保守治療時(shí)病程長、并發(fā)癥多，并有很多不確定性因素，嚴(yán)重者可有膿腫破潰致彌漫性腹膜炎、中毒性休克、門靜脈炎和引起腸梗阻等并發(fā)癥。從國內(nèi)眾多手術(shù)后療效來看，對(duì)闌尾周圍膿腫采取手術(shù)闌尾切除、膿腫引流是積極、有效、可行的治療方案。如果闌尾周圍膿腫早期手術(shù)，既可切除闌尾消除感染源、縮短病程，又可避免腸梗阻等各種嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生，預(yù)后較好。從本組6例闌尾周圍膿腫引起腸梗阻來看發(fā)病率較高與其手術(shù)適應(yīng)證難掌握，臨床上往往傾向于保守治療，對(duì)闌尾周圍膿腫病例的手術(shù)適應(yīng)證未充分、靈活掌握，盲目地采取保守治療，忽視了闌尾周圍膿腫可導(dǎo)致腸梗阻這一嚴(yán)重問題。

4 體會(huì)

急性闌尾炎和腸梗阻均為外科急腹癥中的最常見疾病，診斷一般不難，但以腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)或急性闌尾炎合并腸梗阻臨床上少見。本組病例中有14例術(shù)前未能明確診斷，行腸梗阻剖腹探查術(shù)，老年人占11例。通過本組病例的分析，腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)或急性闌尾炎合并腸梗阻時(shí)由于腸梗阻的癥狀掩蓋，加上盲腸位置變異或盲腸闌尾腫瘤合并闌尾炎，使闌尾炎表現(xiàn)更加復(fù)雜化，正確診斷比較困難^［2］。臨床上對(duì)老年性闌尾炎的認(rèn)識(shí)不足，往往只滿足于腸梗阻的診斷，想不到急性闌尾炎也是腸梗阻的重要原因。老年性闌尾炎發(fā)病相對(duì)較快并且易伴隨其他臟器的功能減退，老年人機(jī)體免疫力明顯降低，出現(xiàn)急性闌尾炎癥時(shí)病情發(fā)展迅速，闌尾穿孔率高，極易引起彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)腸麻痹。同時(shí)受內(nèi)臟神經(jīng)反射因素影響及腹腔內(nèi)炎性滲出增加引起腹腔內(nèi)粘連，造成腸梗阻。要正確的做出診斷必須詳細(xì)了解病史，全面細(xì)致查體，綜合分析。從本組病例統(tǒng)計(jì)來看，14例患者主要臨床表現(xiàn)為腸梗阻，但經(jīng)仔細(xì)詢問病史后，患者在有腸梗阻表現(xiàn)之前均或多或少有急性闌尾炎的表現(xiàn)，只是出現(xiàn)腸梗阻后癥狀相互掩蓋，另外因年齡較大病史訴說不清，病史又相對(duì)較長，14例患者病史均超過3 d，對(duì)醫(yī)生起了誤導(dǎo)作用。接診腸梗阻患者后應(yīng)考慮到急性闌尾炎的可能，盡可能的早作輔助檢查，急性闌尾炎血像明顯比腸梗阻高，B超對(duì)于化膿性闌尾炎和闌尾膿腫的診斷比較敏感，應(yīng)當(dāng)作為常規(guī)檢查^［3］。CT也可對(duì)急性闌尾炎作出部分診斷。從本組病例中分析，當(dāng)出現(xiàn)不明原因的腹痛、腹脹伴有彌漫性腹膜炎，但麥?zhǔn)宵c(diǎn)明顯壓痛反跳痛，以右下腹局限性肌緊張為重，特別是老年人對(duì)發(fā)病初期癥狀、疼痛性質(zhì)訴述不清時(shí)，既往有急慢性闌尾炎病史或右下腹能觸及包塊者，應(yīng)高度懷疑急性闌尾炎導(dǎo)致腸梗阻的可能。對(duì)考慮有闌尾炎導(dǎo)致腸梗阻的患者，應(yīng)立即剖腹探查不應(yīng)只看腸梗阻有無手術(shù)指征。從本組病例中看，對(duì)考慮有急性闌尾炎合并腸梗阻的患者應(yīng)立即剖腹探查，迅速去除病因，并且術(shù)中分析探查有無闌尾炎與腸梗阻并存，是否為其他病因所致。7例確診病例中全部切除闌尾去除病因無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，均治愈出院。手術(shù)需要注意的是無論以腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)者，還是明確診斷急性闌尾炎合并腸梗阻者，手術(shù)應(yīng)常規(guī)選擇剖腹探查切口，探查闌尾應(yīng)作為首選步驟先明確病因后再做進(jìn)一步探查，防止其他疾病的并存。當(dāng)腸管過度脹氣時(shí)先進(jìn)行腸減壓有利于手術(shù)操作，同時(shí)也會(huì)減輕腸壞死的發(fā)生，緩解全身中毒癥狀，有利于對(duì)切口的縫合和避免刀口裂開的發(fā)生。對(duì)闌尾周圍膿腫必須徹底吸凈膿液分離粘連，盡力處理好闌尾殘端，并用溫鹽水及甲硝唑沖洗腹腔，常規(guī)放置腹腔引流防止腹腔膿腫、腸粘連和腸瘺的發(fā)生。術(shù)后腹帶包扎有效降低切口張力，促進(jìn)傷口愈合。總之，能做到上面的幾點(diǎn)既能及時(shí)清除原發(fā)病灶，避免漏診，又能解除梗阻，防止腸壞死的發(fā)生，同時(shí)還可以防止絞窄性腸梗阻的出現(xiàn)以及闌尾炎癥的擴(kuò)散所引起的嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染與感染中毒性休克的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 張清寧，秦毅，陳連祿.闌尾炎致絞窄性腸梗阻1例.中國誤診醫(yī)學(xué)雜志，2002，2（10）：1599.

［2］ 王庚堂，金國祥.癌性結(jié)腸梗阻并急性闌尾炎（附17例報(bào)告）.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2000，10（4）：80.

［3］ 孔曉冰，王榆洲.急性闌尾炎B超診斷分析.四川醫(yī)學(xué)，2005，26（3）:310-311.

（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：王春蕓）