宮\\腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管治療輸卵管阻塞性不孕的臨床觀察

【摘要】 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡下輸卵管插管治療輸卵管阻塞性不孕的臨床價值。方法 2008年3月～2010年12月在筆者所在醫(yī)院行子宮輸卵管造影提示患者雙側輸卵管近、中端阻塞的，且至少有一側近端阻塞性不孕癥的患者66例，術中先行腹腔鏡和宮腔通液檢查確診并治療相應盆腔病變，繼之在腹腔鏡和宮腔鏡監(jiān)視下對輸卵管近端阻塞用輸卵管插管術疏通治療。結果 66例中輸卵管近端阻塞共45條，雙側近端阻塞6條，單側近端阻塞39條，輸卵管遠端阻塞28條，其中單側遠端阻塞18條，雙側遠端阻塞10條，近端阻塞合并遠端阻塞29條。宮內妊娠21例，受孕率為31.8%（21/66）。輸卵管妊娠4例，異位妊娠率為6.67%（4/66）。復通率為88.1%。術后再次行輸卵管造影顯示輸卵管阻塞12例，再次阻塞率為16.5%（12/73）。結論 宮、腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管術治療輸卵管阻塞不孕癥，能準確判斷阻塞部位，檢查、診斷、治療三位一體，能有效提高診斷率及受孕率，是治療輸卵管不孕癥的有效方法。

【關鍵詞】 宮腔鏡； 腹腔鏡； 輸卵管阻塞； 輸卵管插管術

輸卵管阻塞引起不孕癥占20%^［1］，傳統(tǒng)的治療方法為開腹顯微鏡下手術和行輔助生育技術。以上方法均有費用昂貴，成功率低的缺點。臨床上常用輸卵管介入再通術評估不孕患者輸卵管通暢程度，但WHO的統(tǒng)計資料表明，輸卵管介入再通術診斷輸管阻塞的誤診率高達42～50%^［2］，常不能與輸卵管充盈不足、輸卵管痙攣相鑒別。且患者接受大量的放射線，術后需避孕3個月，以避免發(fā)生胎兒畸形或流產。2007年3月～2010年12月筆者所在醫(yī)院采用宮腔鏡及腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管術診治輸卵管阻塞性不孕，近期效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共66例，年齡20～38歲，30歲以下者46例（69%）；原發(fā)性不孕13例，繼發(fā)性不孕癥53例；有流產、引產史1～2次者43例，＞3次者10例；不孕年限1～3年者46例，4～6年者6例。

1.2 診斷標準 參照第五版婦產科學教材中輸卵管不孕癥的診斷標準。年齡在20～38歲的婦女符合經子宮輸卵管造影（hysterosalpingogrphy，HSG）提示有雙側輸卵管近端阻塞、遠端阻塞、單側輸卵管阻塞，雙側輸卵管遠端阻塞，單側輸卵管遠端阻塞的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 設備 美國Ellman公司腹腔鏡系列設備，美國Storz公司宮腔鏡連續(xù)灌流檢查鏡，美國Cook生產的輸卵管間質部導管，外徑1.6 mm，0.35 mm J形超滑微導絲。

1.3.2 操作方法 選擇月經干凈后3～7 d，陰道清潔3 d，氣管插管全麻。先臍部建立CO₂氣腹，壓力12 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa），放腹腔鏡探查子宮、輸卵管、卵巢以及與盆腔粘連的情況。分解盆腔粘連，暴露輸卵管后，宮腔通液了解輸卵管通暢程度、阻塞的部位，如遠端粘連、積水，先在腹腔鏡下處理。繼之行電視宮腔鏡檢查，尋找雙側輸卵管開口，分別插入輸卵管導管進行通液，用亞甲藍混合液（內加慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg、α糜蛋白酶4000 U）作為指示劑，在腹腔鏡下觀察，液體在輸卵管通過峽部，確診為近端阻塞者，繼之用超滑導絲插入輸卵管導管中，在腹腔鏡監(jiān)視下推至阻塞部位，來回輕柔推拉幾次，直至阻力消失，拔出導絲，從導管內注入亞甲藍混合液，見傘端有水流出，證實治療成功。術中同時處理盆腔粘連，卵巢病變。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據輸放數(shù)據庫，采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ²檢驗。

2 結果

2.1 手術情況 全部病例術前均行子宮輸卵管造影，共132條輸卵管，輸卵管近端阻塞共45條，雙側輸卵管近端阻塞6條，單側輸卵管近端阻塞39條，輸卵管遠端阻塞28條，即傘端呈盲端或積水，其中單側輸卵管遠端阻塞18條，雙側輸卵管遠端阻塞10條，近端輸卵管阻塞合并遠端輸卵管阻塞29條。盆腔有多處粘連帶53例，伴有卵巢膜樣包裹50例，合并多囊卵巢10例，盆腔可視子宮內膜異位病灶13例，宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)子宮內膜息肉5例，術中行輸卵管近端阻塞重新疏通38條，復通率為84.4%，失敗7條，占15.5%。輸卵管傘端粘連松解、造口術共28條，其中2條因粘連嚴重未能復通，復通率為92.8%。同時行盆腔粘連松解術55例，卵巢打孔術10例，子宮內膜異位病灶電灼術13例。宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管術治療后輸卵管疏通情況比較。見表1。

表1 不同部位輸卵管阻塞治療后復通情況

2.2 隨訪 輸卵管病變73例，術后予抗炎治療及宮腔通液治療3個月經周期。輸卵管疏通治療后，建議盡早妊娠。隨訪3年，宮內妊娠21例，受孕率為31.8%（21/66）。輸卵管妊娠4例，異位妊娠率為6.67%（4/66）。復通率為88.1%。術后再次行輸卵管造影顯示輸卵管阻塞12例，再次阻塞率為16.5%（12/73）。

3 討論

3.1 宮、腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管術治療輸卵管阻塞性不孕的臨床價值 輸卵管性不孕占不孕癥的25%～35%，而輸卵管阻塞患者之間病變程度差異較大，有的病變?yōu)檩斅压芮粌茸枞庑握＃械氖沁h端粘連積水，有的管腔內外均有病變，整個輸卵管增粗，變硬與周圍組織致密粘連。自1985年Platia等首先報道介入治療以來，介入的方法逐漸增多，由X線透視、B超引導演變?yōu)閷m腔鏡監(jiān)視下將導絲送入宮角處，前兩種方法無須擴宮頸，患者痛苦小，價格低，但插管比較困難。耗時較長，只能解決輸卵管近端阻塞，而且患者要接受大量放射線，術后需避孕3個月，以避免發(fā)生胎兒畸形或流產^［3］。而宮腔鏡可以觀察宮腔內病變及直視插管處理近端阻塞，插管更準確，可靠，同時能發(fā)現(xiàn)宮腔內病變，本組發(fā)現(xiàn)子宮內膜息肉5例。若行宮、腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管治療，腹腔鏡則可觀察盆腔的情況，了解輸卵管外形，判斷輸卵管阻塞部位，決定是否做微導絲插管，并監(jiān)視導絲走向及提夾輸卵管調整方向，使介入的導絲與輸卵管管腔方向一致，以利于提高成功率和減少并發(fā)癥。

3.2 輸卵管不同部位阻塞疏通技巧 對輸卵管間質部及峽部阻塞者^［4］，宮腔鏡下插入輸卵管間質部導管，在導管內插入J型超滑微導絲，用均勻的力量向前推進，遇有阻力，來回抽動后并加大力度，直至鏡下見導絲通過管腔3～4 cm，或感無阻力時拔出導絲再導管內注藥，檢查輸卵管通暢情況，直至通暢為止，對于輸卵管積水者，在輸卵管膨大的末端靠近卵巢尋找凹陷處，分離鉗分開，擴大創(chuàng)口，如有清晰的傘形黏膜，不需翻卷縫合，此類患者術后無須避孕，可以盡早受孕。如失去傘形，或無組織黏膜存在，則用3-0微喬可吸收線間斷翻卷縫合2～3針，以防再粘連。如遠端積水松解后，宮腔通液無亞甲藍流出，需行宮腔鏡插管導絲疏通，導絲可插入5 cm以上或微型分離鉗從遠端造口處進入管腔內，輕柔分解，兩頭并進，反復行輸卵管間質導管加壓通液，以達到疏通目的。

3.3 宮腔鏡主要是了解宮腔情況及監(jiān)視插管，有助微導絲疏通輸卵管近端阻塞。腹腔鏡解決盆腔的粘連、子宮卵巢相應病變以及解除輸卵管遠端的阻塞，對于單側輸卵管近端阻塞同時有單側遠端阻塞者采用宮、腹腔鏡下輸卵管插管術疏通最為適宜，療效確切。對于嚴重輸卵管病變，僵硬、積水嚴重、管腔黏膜嚴重或已破壞者建議切除，盡早實施輔助生殖技術，體外受精胚胎移植治療，提高妊娠。

本研究中宮內妊娠21例，受孕率為31.8%（21/66），輸卵管妊娠4例，異位妊娠率為6.67%（4/66）。復通率88.1%。術后再次行輸卵管造影顯示輸卵管阻塞12例，再次阻塞率為16.5%（12/73）。結果顯示宮、腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管治療輸卵管阻塞不孕癥療效明顯，能夠準確判定阻塞部位，提高輸卵管復通率及受孕率，是治療輸卵管不孕癥的有效方法，其妊娠率高于體外受精胚胎移植。輔助生殖技術，患者花費較小，痛苦較輕，深受患者歡迎，但臨床病例不多，依從性低，以后仍需進一步進行大樣本的研究。

參 考 文 獻

［1］ 夏恩蘭.婦科內鏡學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：478-492.

［2］ Bowman Mc，CoodeID.Comparian tube intraluminal pathology as assessed by salpingoscopy with pelvic adhesion.Fertil Steril，19994，61（5）:464.

［3］ 楊菁，徐望明，龍文.宮腔鏡診斷與手術圖譜.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：175-181.

［4］ 李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：128-132.

（收稿日期：2011-02-07）

（本文編輯：郎威）