2465例腰硬聯合麻醉應用中麻醉失敗及并發癥探討

【摘要】 目的 總結、分析腰硬聯合麻醉應用中出現的麻醉失敗及并發癥的原因，并探討預防措施，以提高腰硬聯合麻醉臨床應用效果，減少并發癥。方法 2465例腰硬聯合麻醉病例，記錄麻醉中、麻醉后并發癥，如麻醉穿刺失敗、平面過廣、術后下肢麻木、出現異感。結果 腰硬聯合麻醉成功率96.3%，有3.7%的病例出現了并發癥。結論 腰硬聯合麻醉與其它椎管內麻醉一樣，使用中存在優缺點，要提高臨床效果，就必須提高操作技術，減少并發癥。

【關鍵詞】 腰硬聯合麻醉； 麻醉失敗； 并發癥

腰硬聯合麻醉具有起效迅速、麻醉效果好、局麻用藥量小、可控性強等優點。自2007～2009年筆者所在醫院共實施腰硬聯合麻醉2465例，在穿刺過程、麻醉中及麻醉后有3.7%病例出現麻醉失敗及并發癥，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腰硬聯合麻醉2465例，年齡18～82歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，包括剖宮產、子宮全切、膀胱、經尿道碎石、斜疝、會陰部及下肢手術。

1.2 麻醉方法 術前肌注苯巴比妥0.1 mg 、阿托品0.5 mg。患者入室后，開放上肢靜脈通道，多功能監測儀監測ECG、NIBP、HR、SPO₂。選L_2～3或L_3～4間隙進行硬膜外穿刺，成功后用25G筆尖樣細針以針內針法行蛛網膜腔穿刺，見腦脊液流出后，注入0.5%布比卡因2～3 ml，拔出腰麻針向頭端置入硬外導管3 cm，麻醉平面達到手術要求，開始手術。根據麻醉平面及手術時間，追加0.1%利多卡因與0.5%羅哌卡因混合液5～10 ml，血壓下降明顯者，給予麻黃素及加快輸液速度，心率低于55次/分時，給予阿托品處理，嚴密監測麻醉平面及生命體征。

2 結果

2465例腰硬聯合麻醉總成功率96.3%，在穿刺過程、麻醉中及麻醉后有3.7%病例出現以下情況：（1）腰麻針刺入后腦脊液流出不暢或無腦脊液共28例；（2）硬膜外置管不順利或置管后有回血者共23例；（3）麻醉平面不能達到手術要求共10例；（4）麻醉平面過廣高達T2～T4共20例；（5）術后患者自述腰痛者5例；（6）術后患者自訴下肢局部麻木感覺異常者5例。見表1。

表1 麻醉失敗及并發癥發生病例數（n）

3 討論

腰硬聯合麻醉具有起效快、鎮痛完全、肌松效果好、麻醉可控性強的優點。目前，筆者所在醫院已廣泛應用，但經常會出現如下問題。

3.1 腰麻針置入后腦脊液流出不暢或無腦脊液流出 可能原因有：（1）初學腰硬麻醉穿刺，定位不準確，穿刺過程中硬膜外針傾斜，針干不在脊柱的正中矢狀線上，針尖偏向硬膜外腔的外側間隙，使腰麻針未觸及硬膜囊或刺入椎管側壁骨質。（2）硬膜外穿刺過程中，為確認穿刺針是否在硬外腔，而注入生理鹽水使硬膜外側間隙增大，也使腰穿針不易刺到硬膜囊，硬膜外腔過多注入生理鹽水，易影響穿刺者對腦脊液是否流出的判斷，似乎腰穿針有少量腦脊液流出，注藥后麻醉效果不好。（3）腰麻針穿刺時穿刺針半進半出或針尖貼于蛛網膜下腔的管壁或針尖緊貼神經根或馬尾，都不易獲得流暢的腦脊液^［1］。處理時，應拔出穿刺針，將穿刺針沿椎管正中矢狀線進針，有可能穿刺成功。

3.2 硬膜外置管困難或置管后有回血 原因常見于：（1）導管太軟，不易置入；過硬易使導管穿破硬膜腔靜脈叢，尤其剖宮產手術，由于妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，患者的椎管內靜脈叢呈怒張狀態，此時在硬膜外穿刺時穿刺針及導管誤入血管^［2］，引起置管后回血。（2）腰硬聯合穿刺針（16號）比以前用的硬膜外穿刺針（18號）細，可能是置管困難的原因。（3）硬膜外穿刺針斜邊過深過淺也可能引起置管不順利。置管困難時，可調整穿刺針的深度但注意確保在硬外腔，也可借助導絲導入，但導絲不易進入太長6～7 cm即可，否則有刺破硬外腔靜脈叢的危險。

3.3 腰硬聯合麻醉時穿刺點、藥量、注入腰麻液的速度均影響麻醉平面的高低，筆者體會到，做子宮全切手術時應選擇L_2～3穿刺，若選擇L_3～4穿刺麻醉平面往往較低，再加上注藥速度緩慢有可能達不到手術的要求，需要硬膜外腔注藥增加麻醉平面的高度。但對剖宮產手術由于產婦因椎管靜脈叢擴張，致硬膜外間隙變窄，壓力增加，易發生麻醉平面過廣。老年患者由于椎管狹窄也易發生麻醉平面過廣，所以筆者認為，應根據手術種類選擇穿刺點、注藥速度、注藥量，有利于調整麻醉平面。若遇到麻醉平面過廣應及時處理低血壓、心動過緩，密切監測，預防麻醉意外的發生。

3.4 術后腰痛 多發生在老年患者，與患者修復功能、穿刺點次數及穿刺損傷、肌肉和韌帶過度疲勞有關，多對癥處理，兩周內回復^［3］。

3.5 術后出現下肢麻木、感覺異常 原因可能是腰硬脊麻針入蛛網膜下腔后靠近馬尾神經注藥或硬外導管刺到神經根所致。經營養神經、激素治療一周后一般可以恢復。也可能與鎮痛泵性能不穩，泵藥速度過快，關閉鎮痛泵后下肢麻木消失有關。

腰硬聯合麻醉與其它椎管內麻醉一樣，使用中存在優缺點，要提高臨床效果，就必須提高操作技術，減少并發癥。

參 考 文 獻

［1］ 唐建國，董有海.蛛網膜下腔穿刺無腦脊液流出二例.臨床麻醉學雜志，2005，25:182.

［2］ 盛卓人.實用臨床麻醉學.遼寧：科學技術出版社，1986:466.

［3］ 施慶.腰硬及硬膜外阻止后腰痛有關與分析.臨床麻醉學雜志，1992，15:50.

（收稿日期：2011-02-28）

（本文編輯：車艷）