整體護理管理模式探討

【摘要】 本文從社會-生理-生物醫(yī)學模式的角度，總結筆者的護理實踐經驗，描述了整體護理的層次性、階段性、管理網絡、護理方式、護理教育等方面的特征。

【關鍵詞】 整體護理； 醫(yī)學模式； 系統論

衛(wèi)生部《醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準（試行）》中明確提出“實施責任制整體護理”，筆者根據多年的護理整體管理實踐與探索，對整體護理管理模式提出如下觀點。

1 整體護理的層次

按照系統論的原則，整體護理管理模式應包括三個層次。

1.1 個體護理的系統性

1.1.1 護理方法的綜合性 根據生物-心理-社會醫(yī)學模式，人的健康受生物因子、個人心理因素和社會環(huán)境的影響，這三方面的因素與人形成一個健康的互動系統。因而對患者的醫(yī)學護理必須運用生物醫(yī)學、醫(yī)學心理學和社會醫(yī)學等綜合的方法。

1.1.2 護理方式的多樣性 整體護理模式是根據個體的不同護理需要采取相應的護理方式，而不是整齊劃一的護理方式。

1.1.3 護理能動作用兩極性 整體護理模式下，患者不是被動地接受護理，而是主動參與護理活動，積極配合護士，發(fā)揮自我護理的能動性。

1.2 護理活動的系統性

1.2.1 一個人患病必然會影響到家庭，乃至社會，社會和家庭也會影響患者的康復。因此，護理對象要從個人擴展到社區(qū)，促進全民健康。同時，護理也需要社區(qū)和家庭的參與，這種參與是在專業(yè)護理工作人員的指導下進行的。

1.2.2 從臨床護理來看，護士作為護理活動的主體，除與患者及家屬接觸外，還涉及到醫(yī)生、其它醫(yī)務工作者。因而護理活動又是一個復雜的人際交往過程。良好的人際行為，將促進護理活動的順利進行。整體護理應該是“以患者為中心，以護士為主導”的護理。

1.3 護理管理的系統性

1.3.1 護理組織精干，效率高，人員既有分工又有合作。

1.3.2 把醫(yī)院的患者看成一個群體。患者來自社會各個方面，具有不同的人文背景，把他們很好地組織起來，不但能發(fā)揮整體護理的作用，而且可以增進社會的文明。

1.3.3 護理管理不僅僅發(fā)揮對患者疾病康復的作用，而且要能促進和提高護士的整體素質，以及整個醫(yī)療質量的作用。

2 整體護理的階段性

隨疾病轉歸、醫(yī)患交往過程的變化，護理活動有明顯的階段性。護理階段不能簡單地按照護理程序的步驟來劃分，而應遵循信息交流論、需求層次論的原則。

2.1 護理適應期 患者入院到疾病確診及第一個護理計劃形成。患者與護理人員開始了各種信息的交流，患者的突出需要是對生命安全的認識。從護理而言，主要是通過與患者及家屬建立良好的合作關系，為全面了解患者的情況、制訂護理計劃收集詳盡、可靠的資料。

2.2 護理實踐期 護理措施取得初步成效的這一段時間，護患雙方建立了一種融洽的合作關系。患者及家屬從對醫(yī)務人員陌生、懷疑和恐懼的心理，逐漸形成與其熟識、友好和并產生依賴的心理，甚至主動配合和參與各項醫(yī)療和護理活動；護理人員得到患者的積極配合，工作順手、順心，使其有更多的精力來考慮患者的深層次護理的問題。

2.3 護理調整、提高期 隨著疾病的轉歸、護理計劃的施行，一些護理措施的效果明顯表現出來，一些護理措施則沒有效果或不明顯，一些其它護理問題相繼發(fā)現，患者的護理需求逐步提高。

2.4 護理延續(xù)期 患者基本康復或康復良好，出院指征逐步形成。護理重點是患者出院的再適應，包括增強體力、出院心理準備、工作能力恢復的各種檢驗與鍛煉，要制訂患者出院后的回訪方式與出院后的護理計劃，指導患者做進一步的康復、自我護理或家庭護理。

3 護理管理的網絡

3.1 護理管理網絡“三三”負責制 業(yè)務管理三級負責制，技術管理三級負責制，護理單元三班負責制。

3.1.1 業(yè)務管理三級負責制 護理副院長-護理部-病區(qū)護士長。病區(qū)護士長只對護理部主任負責，她與病區(qū)科主任是一個平等的合作關系，醫(yī)生征求對患者疾病診斷及治療的意見，護士征求醫(yī)生對患者護理措施的意見以及執(zhí)行醫(yī)囑為基礎。這就要求護士有與醫(yī)生同等的業(yè)務素質和技術水平。可以選送臨床醫(yī)療專業(yè)的醫(yī)務人員專門進行護理管理的培訓，來從事護理管理工作。如擔任護理副院長、護理部主任甚至是護士長。建立護理副院長、護理部主任、護士長三級查房制。

3.1.2 技術管理三級負責制 即主任（副主任）護師-主管護師-護士三級負責制。不同職級的護士擔任不同性質和難度的護理工作。上級護士為下級護士的護理技術負責。相應建立上級護士查房制。

3.1.3 護理單元三班負責制 傳統的護理有白班（主班）、連班（中午午休時間）、夜班。這種排班方式常是白班護理人員多、午休和夜班護理人員少，有時夜班、連班只有1名護士。其患者的治療和護理主要集中在白班進行，大部分診療、護理活動在夜班和連班停止。這種以醫(yī)療為中心的護理管理，與以患者為中心的整體護理模式是不相容的。醫(yī)院的診療、護理活動是按自然時間分配，而不是按患者的病情發(fā)展和需要分配，使得一些醫(yī)療糾紛事故常常發(fā)生在白班以外的時間，就是這種排班的后果。

整體護理下的三班負責制設想，護理單元分三個班組。每個班組八小時工作制，其職能相同或相近，組長對護士長負責。護理交班在組長之間進行，理想的結構是平均分配三個班組，但護士長要根據每班患者的多少與護理任務的輕重來分配護士，使每個患者均能得到最佳的護理。雖然夜間患者的活動減少，但護理人員在夜間的注意力下降，另外年齡較大的護士夜間的工作能力也可能受影響。因而，可適當減少夜間值班人數，如在夜間可不進行健康教育的護理活動，以讓患者充分休息為主。

3.2 病友協會 按系統論，病區(qū)護理是一個護理子系統，必須把病區(qū)的患者組織起來，建立病友協會，在患者中選舉或指定協會會長，實行病友自我管理，病區(qū)護士長給予協助，或選派一名高年資護士擔任顧問，協助病友協會工作，使病區(qū)成為秩序社會的一個有機組成部分。病友協會結合病區(qū)特點，開展適當的活動，提高患者自我護理和相互護理的能力，同時滿足患者高層次的心理需求，提高護理的質量。

4 護理的方式

現行的護理單元是按照疾病的性質分區(qū)。按照系統論的觀點，不同的疾病其護理方式應有區(qū)別。按患者的年齡、文化程度、意識狀態(tài)、疾病的性質及轉歸等設計了三種護理方式。

4.1 顧問型護理 適用于成人病區(qū)意識清醒的患者及監(jiān)護人陪住的兒科患者。這一模式的特點為護士是患者的護理顧問。任何醫(yī)療、護理措施在實施前，除非緊急需要，應事先向患者或陪護作出充分說明，使患者認識這些措施的意義和作用，同時要盡可能地提供不同的護理方式供患者選擇。護理計劃可以與患者或其家屬進行充分的討論后再確定。

4.2 保姆式護理 對于意識不清的患者及兒科病區(qū)，可由患者家屬授權護士，從事包括生活護理在內的所有護理工作。

4.3 委托型護理 對于意識清醒但文化程度低的患者，生活可以自理，無家屬陪伴或不需要陪伴，可由患者或家屬書面委托護士全權從事醫(yī)療護理工作。

5 護理教育

現代護理學認為護理是一門獨立的學科，因而對護理人才有較高的要求。為適應整體護理模式的轉變和醫(yī)院分級管理的要求，應當建立高、中、初的三級護理教育模式系統，向患者普及護理知識。一級醫(yī)院只配備中初級護理人員；二級醫(yī)院以中級人員為主適當配備少量高級護理人員；三級醫(yī)院以高、中、初人員按比例配備，以適應對復雜患者的護理需要。

5.1 護理學歷教育

5.1.1 醫(yī)學院校改革護理教育模式，重點培養(yǎng)高中級護理人才，國家選擇一部分醫(yī)科大學建立護理學院，培養(yǎng)本、專科層次的護理人才。積極建立護理研究生培養(yǎng)基地，培養(yǎng)護理科學研究的骨干。對現有的中專衛(wèi)校進行清理，一部分條件較好的建設成為培養(yǎng)醫(yī)學護理的初級人才的專門學校，一部分轉化為培養(yǎng)社區(qū)護理和生活護理人才的基地。建立起一個系統的護理人才培養(yǎng)機制。

5.1.2 護理專業(yè)的培養(yǎng)課程要適應醫(yī)學及護理模式的轉變，增加人文科學、社會科學和心理行為科學課程，要加強護理人才管理和實踐能力的培養(yǎng)。

5.2 護理繼續(xù)教育 整體護理模式下，護理人員是分工又合作的關系，應建立護理小組內的護理個案討論制度，定期交流整體護理的經驗，促進護士綜合素質的提高，同時可以避免護士職能分工所帶來的護士能力單一化問題。

5.3 護理健康教育 普及健康知識和護理知識的過程。通過對患者或病區(qū)有組織的健康教育活動，使患者全面了解維護健康的方法，掌握疾病的一般護理知識，提高患者的自我保健意識，增進全民健康觀念與健康行為的形成，人民群眾健康觀念與行為的形成反過來又會提高患者的理論需求，它們是護理事業(yè)發(fā)展的客觀動力。

（收稿日期：2011-01-24）

（本文編輯：郎威）