87例感染性不明原因發熱病例的臨床分析

【摘要】 目的 總結感染性不明原因發熱（FUO）患者的特點，以利于明確感染性FUO的病因。方法 對確診的87例感染性FUO患者的病因和檢查結果進行回顧性分析。結果 87例感染性FUO患者中，細菌性感染65例（74.7%）、病毒性感染15例（17.2%）、真菌性感染7例（8.0%）;經血清學或細菌學檢查，明確診斷者47例（54.4%），經支氣管鏡檢查明確診斷者9例（10.3%），影像學檢查明確診斷8例（9.2%），組織病理檢查明確診斷1例（1.1%），臨床綜合診斷、經驗性治療明確診斷14例（16.1%）。結論 感染性FUO病因譜中，結核病是主要病因，有30例，占34.5%，診斷性抗結核治療仍是診斷結核的主要手段，支氣管鏡在診斷感染性疾病中有重要作用。診斷性治療需綜合評估后運用。

【關鍵詞】 不明原因發熱； 診斷； 治療

The clinical review of 87 cases of unknown origin caused by infection with fever XU Wen.The Public Health Clinic of Nantong University of Jiangsu Province， Nantong 226019，China

【Abstract】 Objective To evaluation patient characteristics，to clarify the etiologies of FUO caused by infection .Methods Etiologies and results of diagnostic tests were retrospectively analysised in 87 patients of fever of unknown origin caused by infection.Results Etiologies of FUO were as follows: bacterial infections 65 cases （74.7%）， Virus infections 15 cases （17.2%），and Fungi infections 7 cases （8.0%）. 47 cases （54.4%）final diagnosed by Serology and Bacteriology，9 cases （10.3%） by bronchoscopy， 8 cases （9.2%）by imaging diagnosis，1 cases （1.1%） by histopathology and 14 cases （16.1%）final diagnosed by general inspection and diagnostic treat.Conclusion In our series，tuberculosis was found to be 30 cases（34.5%） of the infectious causes of FUO and diagnosed by diagnostic treatment was a main method. It was important to diagnose infections by bronchoscopy. Diagnostic treatment in FUO was applied after cautiously evaluated the results of diagnostic treatment.

【Key words】 Fever of unknown origin; Diagnosis; Treatment

發熱不是獨立的疾病，而是多種疾病的重要病理過程和臨床表現。感染被認為是引起不明原因發熱（FUO）的主要原因【sup】［1］【/sup】，并且感染的病原體種類繁多，臨床表現較為復雜，到目前為止，仍為世界性難題。因此，筆者對2008年1月～2010年6月南通市區醫院收治的87例感染性不明原因發熱（FUO）病例進行了回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析方法，選擇南通市區醫院2008年1月～2010年6月因不明原因發熱入院，最后明確診斷為感染性因素所致的FUO患者87例為研究對象，其中男性47例，女性40例，年齡18～80歲。

1.2 FUO診斷標準 發熱持續2～3周以上，體溫≥38.5 ℃，經詳細詢問病史、體格檢查和常規實驗室檢查仍不能明確診斷者【sup】［2］【/sup】。

1.3 觀察項目 對患者的臨床資料進行綜合分析，包括一般情況、癥狀、體征、實驗室檢查、診斷及治療等，最終診斷以出院診斷為準。

2 結果

2.1 病因分類 感染性疾病共87例，居前三位的分別為結核病30例，其中肺結核22例（包括結核性胸膜炎15例，支氣管內膜結核4例，肺粟粒性結核3例），肺外結核7例（膀胱結核3例，腎結核3例，腸結核1例），結核性胸膜炎合并腎結核1例；肺部感染25例（甲型H1N1流感10例，肺膿腫7例，肺曲菌6例，支原體肺炎2例）；尿路感染20例；以上三種感染分別占感染性疾病的34.5%、28.7%、23.0%；其余為麻疹3例，敗血癥2例，傷寒、肺炎合并肝膿腫、感染性心內膜炎、真菌感染、傳染性單核細胞增多癥、艾滋病各1例，支氣管異物1例。

2.2 確診方法 根據血清學和（或）細菌學［包括血、尿、大便常規及培養，咽拭子（RT-PCR法），血沉（ESR），C-反應蛋白（CRP），肥大加外裴氏反應，血清嗜異凝聚實驗，巨細胞病毒-DNA（CMV-DNA），艾滋病抗體（HIV-Ab），結核菌素試驗等］確診47例，占54.4%；支氣管鏡確診9例，占10.3%；影像學（包括胸腹部CT，腹部B超，心臟多普勒彩超）確診8例，占9.2%；各種穿刺術（包括胸膜腔穿刺、腹膜腔穿刺）相關檢查確診7例，占8.1%；淋巴結、皮膚活檢確診1例，占1.1%；腸鏡確診1例，占1.1%；臨床分析和（或）依據診斷性治療的反應診斷14例，占16.1%。

3 討論

感染性FUO病原體中細菌和病毒是主要的因素。從2003年的SARS病毒到近期禽流感、甲型H1N1流感病毒的流行，表明病毒性疾病有上升及蔓延的趨勢；而細菌的耐藥和變異也有增快的趨勢，如近期已出現因感染甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）引起不明原因發熱的病例【sup】［3］【/sup】，因此，感染性FUO的病因仍需進一步的研究。

本組感染性疾病中，結核病、甲型H1N1流感、麻疹、傷寒、艾滋病、傳染性單核細胞增多癥，共46例，占感染性FUO的52.9%，說明病原體經呼吸道感染是感染性FUO的重要原因，艾滋病出現在普通人群，也表明了HIV有上升及蔓延的趨勢。

本組結核病30例，占34.5%，為第一位，其中又以肺結核為主。所有結核病例臨床表現為癥狀不典型，實驗室檢查淋巴細胞升高或正常，血沉增快，結核菌素試驗陽性（PPD），以上檢查陽性率雖較高，但為非特異性。PPD強陽性對確診結核病有很大的作用，但PPD陰性也不能排除結核，還需注意是否使用激素和免疫抑制劑。痰找抗酸桿菌陽性雖是診斷肺結核的金標準，但檢出率較低，本組痰找抗酸桿菌陽性6例，檢出率約為20.0%，遠低于實際發病人數。結核性胸膜炎16例，占結核病的53.3%，是本組結核病的主要原因。結核性胸膜炎患者大多無明顯臨床癥狀，伴有大量或中到少量胸腔積液，本組包裹性胸腔積液者1例。胸水特征表現為：滲出性，淋巴細胞數增高，單核細胞數>90%，胸腔積液腺苷脫氨酶（ADA）>45 U/L。需注意的是結核性胸膜炎患者胸水腫瘤指標CA125可顯著升高，與臨床癥狀和實驗室檢查相結合，也可作為診斷依據。肺外結核患者癥狀不典型，部位難以確定，檢查時應先考慮結核的好發部位，如腦膜、腹膜、泌尿系、腸道等，先無創檢查，如影像學檢查、支氣管鏡、腸鏡等，后創傷性檢查，如各種穿刺術、開腹檢查。本組7例肺外結核病例，除1例經腸鏡，送淋巴結病理檢查而明確診斷外，其余6例病例均根據臨床癥狀和實驗室檢查綜合評估，診斷性抗結核治療而確診。因此，抗結核治療仍為診斷結核的主要方法，抗結核藥物至少三種以上，觀察時間為患者體溫開始下降為止。本組結核患者體溫開始下降時間一般未超過4周，最長不超過6周，所以診斷性抗結核治療時間以4～6周為宜。

本組甲型H1N1流感病例10例，占感染性疾病的11.5%，危、重癥甲型H1N1流感患者伴有基礎疾病、肥胖等高危因素，病情發展迅速，嚴重者可危及生命，流行期間應加強流行病史的詢問，必要時查咽拭子，并同時口服奧司他韋。本組麻疹3例，共同表現為發熱伴有皮疹，發病初期皮疹量少、稀疏，以軀干和四肢為主，實驗室檢查除淋巴細胞可增高外，血液、尿、糞培養、病毒血清學檢測、免疫血清學檢測均無明顯異常，需做骨髓穿刺檢查與血液疾病和結締組織疾病相鑒別，但當皮疹出齊之后（以皮疹出至手心和足底為準），病情好轉。

本組有糖尿病史、惡性腫瘤患者較多，如惡性腫瘤患者，尿路感染4例（均為男性），口腔真菌感染1例；糖尿病患者，尿路感染6例，肺膿腫3例，肺炎伴肝膿腫1例。免疫抑制患者如艾滋病伴有霉菌、梅毒、間質性肺炎1例。慢性支氣管擴張患者伴有肺曲菌感染2例。所以伴有基礎疾病者出現FUO，要首先注意是否為感染性發熱，尤其伴有糖尿病和惡性腫瘤病史者，要注意深部膿腫和尿路感染。還需注意肝膿腫可出現反應性右側胸腔積液，導致右側壓縮性肺不張，易誤診為肺炎。

本組經支氣管鏡確診病例9例，包括支氣管內膜結核3例，肺曲菌3例，肺膿腫2例，氣管異物1例，共同特點為無明顯臨床癥狀，實驗室檢查非特異性，胸部影像學表現感染特征不明顯，通過支氣管鏡檢查獲取培養物和組織，如痰液、支氣管內膜組織，送痰培養和病理診斷，從而明確病原體。有文獻報道，支氣管鏡可以有針對性地采集標本進行細菌學檢查，可獲得大面積肺泡及支氣管分泌物樣本，能盡早發現病原菌，纖維支氣管鏡下取痰液培養污染少，陽性率高，結果可靠、準確【sup】［4］【/sup】。尤其是支氣管鏡診斷和治療肺膿腫作用顯著【sup】［5］【/sup】，因此，支氣管鏡在診斷感染性FUO中有重要作用。

本組診斷性治療而明確診斷者14例，占16.1%，其中尚不包括診斷性治療失敗的例數，可見診斷性用藥的影響是不能低估的，除可導致藥物熱外，還可掩蓋臨床癥狀，導致實驗室檢查出現偏差，嚴重者可出現藥物的毒副作用，因此，除避免濫用藥物之外，診斷性治療之前需綜合評估，慎重使用。

綜上所述，感染性FUO病因譜中，結核病是主要病因，診斷性抗結核治療仍是診斷結核的主要手段，支氣管鏡在診斷感染性疾病中有重要作用。診斷性治療需綜合評估后運用。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-02-21）

（本文編輯：郎威）