髖動力帶鎖鋼板在治療老年股骨轉子間骨折中的應用分析

【摘要】 目的 通過應用髖動力帶鎖鋼板治療老年股骨轉子間骨折，探討分析該治療的優點及操作要點。方法 對28例老年股骨轉子間骨折應用髖動力帶鎖鋼板內固定治療，并對結果進行匯總分析。結果 28例患者骨折均愈合，按照改良Harris髖關節功能評定優24例，良4例。結論 髖動力帶鎖鋼板是臨床治療老年股骨轉子間骨折的較好選擇，固定可靠，適應癥廣泛，操作簡單，創傷小。

【關鍵詞】 老年； 股骨轉子間骨折

股骨轉子間骨折是老年人最常見的髖部骨折之一^［1］，約占骨折的3%～4%，保守治療病程長、并發癥多、死亡率高，目前多主張早期手術治療。筆者所在科2009年5月～2010年10月采用髖動力帶鎖鋼板手術治療老年人股骨轉子間骨折28例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例老年股骨轉子間骨折例患者，男16例，女12例，年齡69～92歲，平均77歲；受傷原因：摔傷23例，交通傷5例；骨折按EvanS^［2，3］標準分類:Ⅱ型11例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例，Ⅴ型4例，合并其他部位骨折者3例，伴糖尿病者3例，高血壓病19例，冠心病6例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 對3例合并有橈骨遠端骨折者手法復位，夾板固定；28例患者入院后均先行患肢皮牽引，重量3～4 kg；對有相應內科疾病者對癥控制高血壓及血糖水平，改善心肺功能，控制降低手術風險。

1.2.2 材料及手術方法 選用天津威曼生物材料有限公司生產的髖動力帶鎖鋼板；采用持續硬膜外麻醉或全麻，取患側股骨近端外側直切口，顯露骨折端。術中牽引下內旋內收復位骨折，見骨折復位良好后，沿股骨頸前緣向股骨頭方向打入一克氏針，判定前傾角方向，將髖動力帶鎖鋼板置于股骨上段外側，鋼板上端斜形部分可貼于大轉子，經近端4個鎖孔用4枚導針臨時固定，X線透視下確認導針位置，根據股骨頸的長度并測量進針深度選擇其中位置較好三枚導針，以合適長度的直徑6.5 mm空心加壓鎖定螺釘進行經頸固定，如合并大、小轉子及其周圍骨折，復位后可用普通或加壓螺釘固定較大骨塊，術中投照正軸位X線確認骨折復位及空心加壓釘位置情況，如效果滿意，可充分止血后置負壓引流管逐層關閉切口。

1.2.3 術后處理 積極預防感染，對骨折固定穩定及無骨質疏松的患者，術后患肢無需固定制動，對骨折粉碎較嚴重及嚴重骨質疏松患者術后可穿“丁”字鞋固定于外展中立位；所有患者術后拔出引流管，即開始股四頭肌收縮鍛煉，術后7天開始于床上行患肢屈伸活動；術后4周拍片復查，其后每2月復查1次，根據骨折愈合情況決定主動功能鍛煉時間、步驟，骨折臨床愈合后患肢逐漸負重行走。

2 結果

28例手術時間60～120 min，平均95 min；出血量200～400 ml，平均300 ml。術中5例輸血治療，術后引流量60～150 ml，平均80 ml，28例均獲得隨診。隨診時間6～10個月，平均8個月，28例均獲得愈合，愈合時間8～14周，平均10周。23例恢復接近傷前狀況，4例生活能自理，隨訪患者均未發生感染，患肢完全負重后無螺釘退出松動、鋼板斷裂、褥瘡、泌尿系及肺部感染發生、無股骨頭缺血壞死；2例術后出現老年反應性精神障礙；1例術后6個月因腦血管意外死亡；1例有輕度髖內翻，無明顯功能障礙。按照改良Harris^［4］髖關節功能評定，優24例，良4例。

3 討論

老年人股骨轉子間骨折的原因大多為生活傷^［5］，因股骨轉子部血液循環好，保守治療骨折也常能愈合，但長期臥床及骨牽引往往使老年患者肺炎、褥瘡、泌尿系統感染及下肢深靜脈血栓形成。同時因其長期臥床，全身機能明顯下降，出現肌肉萎縮、關節僵硬或認知障礙等，如傷前有內科疾患者也往往會進一步加重。由于牽引的固定作用較差，很難控制髖內翻、肢體短縮及旋轉等畸形發生，同時骨折端的活動也極易造成骨折延遲愈合或不愈合。既往文獻報道了手術治療死亡率遠遠低于保守治療^［6，7］，因此，對股骨轉子間骨折的治療，目前大多采用手術治療。目前治療股骨轉子間骨折運用較多的是髓內固定和髓外釘板固定兩大類。髓內固定系統常用Gamma釘和股骨近端釘（proximal femoral nail PFN），PFN盡管對于內側支撐破壞不穩定骨折較適用，并且患者術后可早期負重活動，但由于其對大轉子皮質的相對完整性有較高要求，且其操作技術要求高、手術創傷大，所以應用起來有一定的局限性。髓外釘板固定常用的有動力髖螺釘和股骨近端解剖型鎖定鋼板。前者對大轉子外側皮質的相對完整性有較高要求，若外側皮質的進釘點粉碎則不宜應用，因其拉力主螺釘較粗，鉆孔植入時骨質丟失量較大，出血也較多，術后穿釘、退釘、斷釘、等并發癥時有發生^［8，9］。股骨近端解剖型鎖定鋼板是近年來臨床較多應用的內固定，因其近端解剖設計與股骨大轉子外側包容較好，對于大轉子碎裂型骨折固定作用良好，近端三枚鎖定螺釘呈三角形交叉擰入股骨頸，從三維空間上提供了穩定固定，避免了單枚螺釘抗旋轉差的缺點，但是由于鋼板強度不夠，近年來屢屢出現螺釘或鋼板斷裂導致內固定失效，以及出現變形造成骨折畸形愈合等不良事件；而髖動力帶鎖鋼板則是集合了動力髖螺釘、股骨近端解剖型鎖定鋼板及股骨頸固定空心加壓螺釘的優點。（1）鋼板各釘孔設計了鎖定孔及普通加壓孔，既可植入鎖釘又保留了普通鋼板的加壓作用；（2）髖動力帶鎖鋼板對骨折進行固定時，鋼板和螺釘之間也通過螺紋進行咬合鎖定使鋼板螺釘形成一個三維內支架支撐固定于各骨折塊使之成為一個整體，在壓力負荷時產生的拔出力被所有螺釘均勻分擔，從而對骨的切割作用大大減小；（3）近端固定經頸的三枚6.5 mm空心加壓螺釘可以充分提供骨折穩定加壓力，使骨折松動旋轉的幾率大大降低，從而對粉碎性及伴骨質疏松骨折能提供更好的固定。應用髖動力帶鎖鋼板治療老年人股骨轉子間骨折的手術（1）在固定前骨折需要盡量達到良好復位，在打入螺釘時要保持復位不丟失；（2）近端4個鎖孔可根據患者股骨頸情況及導針位置選擇打入三枚空心加壓鎖定螺釘，為保證加壓效果空心釘螺紋必須經過骨折端，其中最少有2枚至股骨頭軟骨下0.5～1 cm，術中應常規X線透視，防止螺釘穿出股骨頸皮質；（3）對于有骨缺損者對因其支撐能力較差者，術中必要時可考慮植骨，如伴有小轉子或后內側較大移位骨折塊者，可以復位后以拉力螺釘固定增強內側支撐穩定性；（4）由于髖動力帶鎖鋼板并非解剖性設計，在放置鋼板時可不必強求與大轉子嚴密貼附；對于老年患者血液處于高凝狀態，創傷及手術后易并發深靜脈血栓，因髖動力帶鎖鋼板能夠提供較為可靠的固定，因此術后可及早讓患者行下肢肌肉的自主舒縮運動及床上活動，防止深靜脈血栓及肺部感染發生。筆者認為應用髖動力帶鎖鋼板治療老年股骨轉子間骨折具有手術創傷小、手術時間短、出血相對較少、適用性強、操作相對簡單、骨折復位固定可靠、愈合率高便于術后早期活動等優點，為臨床提供了一種更好的內固定選擇。

參 考 文 獻

［1］ Kitamura S，HasegawaY，Suzuki S，et al.Functional outcome after hip fracture in Japan.Clin Orthop，1998，348（9）:29-36.

［2］ 姜保國，張殿英，付中國.股骨近端骨折的治療.中華創傷骨科雜志，2004，6（5）:484-487.

［3］ 張經緯，蔣垚，張先龍，等.股骨轉子間骨折不同手術方法比較.中華骨科雜志，2005，25（1）:7-11.

［4］ 呂厚山.現代人工關節外科學.北京:人民衛生出版社，2006:514-515

［5］ 李元城，方躍，池雷霆，等.583例髖部骨折的致傷因素分析.中國矯形外科雜志，2006，14（14）:1047-1050.

［6］ 許繼剛.股骨轉子間骨折療效分析.中華骨科雜志，1994，14（2）:150.

［7］ 徐生根.老年骨轉子間骨折167例臨床分析.臨床骨科雜志，2000，3（4）:281.

［8］ Wiss DA，Brien WW.Subtrochanteric fractures of the femur :results of treatment by interlocking nailing. Clin Orthop，1999，283:231.

［9］ 杜浩，郭銳，張曉強，等.Gamma釘與DHS微創治療老年股骨轉子間骨折的前瞻性研究.中華骨科雜志，2008，28（8）:638.

（收稿日期：2010-03-02）

（本文編輯：郎威）