冠狀動(dòng)脈旁路移植同期行瓣膜置換術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理

【摘要】 目的 總結(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植同期行瓣膜置換術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理。方法 對(duì)20例冠狀動(dòng)脈旁路移植同期行瓣膜置換術(shù)的患者進(jìn)行精心的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理。結(jié)果 本組患者均順利完成手術(shù)，圍術(shù)期均無并發(fā)癥發(fā)生，切口愈合良好，心功能恢復(fù)，均康復(fù)出院。結(jié)論 高質(zhì)量的圍術(shù)期護(hù)理是冠狀動(dòng)脈旁路移植同期行瓣膜置換術(shù)成功的重要保證。

【關(guān)鍵詞】 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)； 心臟瓣膜置換術(shù)； 圍術(shù)期護(hù)理

同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和心臟瓣膜置換術(shù)是治療冠心病合并瓣膜病變的有效方法。此類患者年齡大、病史長、病情重、且往往合并其他慢性疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大，其手術(shù)早期死亡率高達(dá)5.9%～19.5%【sup】［1］【/sup】，圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要。筆者所在醫(yī)院在2009年2月～2010年1月共施行冠狀動(dòng)脈旁路移植同期行瓣膜置換術(shù)20例，恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者20例，男12例，女8例，年齡54～72歲，其中60歲以上16例。合并高血壓10例，合并糖尿病4例，合并慢性支氣管炎、肺氣腫3例，其余3例術(shù)前存在房顫。術(shù)前選擇冠狀動(dòng)脈造影和心臟彩超明確病變部位，評(píng)估心功能。按NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)7例。20例均在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，取胸骨正中切口，其中9例取大隱靜脈做血管橋，6例取乳內(nèi)動(dòng)脈做血管橋，5例同時(shí)取大隱靜脈和乳內(nèi)動(dòng)脈做血管橋；術(shù)中行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換加前降支、對(duì)角支序貫搭橋8例，主動(dòng)脈瓣置換加前降支搭橋8例，二尖瓣置換加前降支搭橋4例。本組20例患者圍術(shù)期均無并發(fā)癥發(fā)生，切口愈合良好，心功能恢復(fù)，均康復(fù)出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者年齡高、病程長、病情重、心理負(fù)擔(dān)大，對(duì)手術(shù)期望值高，存在不同程度的焦慮失眠、食欲不振，術(shù)前減少患者的會(huì)客時(shí)間，給予口服鎮(zhèn)靜安眠藥，以減輕焦慮，保證良好睡眠；醫(yī)生、護(hù)士有針對(duì)性的給患者解釋病情、介紹醫(yī)院的技術(shù)力量、并給予積極的鼓勵(lì)，家屬及伴侶給予安慰，這些對(duì)穩(wěn)定手術(shù)前患者的情緒，主動(dòng)配合以及樂觀情緒等，都可起到明顯作用，甚至可減少手術(shù)后止痛藥的應(yīng)用和術(shù)后譫妄的發(fā)生【sup】［2］【/sup】。

2.1.2 合并癥護(hù)理 確切了解病情做好術(shù)前檢查和化驗(yàn)，積極治療和預(yù)防感染，合并高血壓、糖尿病者，術(shù)前積極治療控制血壓、血糖在滿意水平。本組患者病程長，營養(yǎng)差，術(shù)前給予加強(qiáng)營養(yǎng)提高機(jī)體的免疫力。

2.1.3 改善心功能 本組患者心功能差，術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑給予強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管和極化液等藥物，間斷低流量吸氧（流量l～2 L/min，30 min/次，3～4次/d），改善心功能和增加心臟儲(chǔ)備，限制患者活動(dòng)，保持環(huán)境安靜和整潔，利于放松心情。

2.1.4 術(shù)前宣教 對(duì)本組10例吸煙患者告知戒煙的必要性，指導(dǎo)其術(shù)前戒煙。病區(qū)護(hù)士術(shù)前告知患者術(shù)后要進(jìn)監(jiān)護(hù)室，并指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)術(shù)后必須施行的活動(dòng)，如有效的咳嗽、深呼吸、學(xué)會(huì)床上大小便、翻身及肢體運(yùn)動(dòng)，以減少術(shù)后并發(fā)癥。教會(huì)簡(jiǎn)單的動(dòng)作表達(dá)，便于在氣管插管期間與醫(yī)護(hù)人員的溝通。告知避免情緒激動(dòng)的重要性，并要保護(hù)好取靜脈部位皮膚，避免輸液感染。術(shù)前1 d給予介紹手術(shù)過程，帶患者參觀監(jiān)護(hù)室，并介紹監(jiān)護(hù)室環(huán)境、儀器設(shè)備，使患者能夠消除術(shù)后的恐懼心理【sup】［3］【/sup】。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心功能維護(hù) 本組患者年齡大，全身重要臟器儲(chǔ)備能力不足，心肌長期缺血，心功能差，術(shù)后易發(fā)生心律失常、低心排血量綜合征甚至圍術(shù)期心肌梗死。術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，密切觀察ST段變化，高度警惕因心肌缺血而導(dǎo)致發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死【sup】［4］【/sup】，心率控制在80～100次/min，術(shù)后常規(guī)放置臨時(shí)起搏導(dǎo)線，心率低于70次/min，接臨時(shí)起搏器，設(shè)置心率80次/min，護(hù)士必須熟悉常見心律失常心電圖波形，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。本組13例發(fā)生心律失常，其中6例為快速性房顫，應(yīng)用洋地黃后恢復(fù)，7例為室性早搏，靜脈應(yīng)用利多卡因后恢復(fù)竇性心律。術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，術(shù)后注意控制輸液量和速度，根據(jù)胸引液、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積、血壓、中心靜脈壓、尿量、末梢循環(huán)、心率等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，及時(shí)補(bǔ)足有效循環(huán)血量，避免單位時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，其中術(shù)后24 h出入量維持負(fù)平衡，使用正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥物，注射泵按“μg/kg#8226;min”泵入；術(shù)后維持血紅蛋白在100 g/L左右，血壓控制在100～120/60～80 mm Hg，CVP 8～12 cm H【sub】2【/sub】O，尿量＞1 ml/kg#8226;h；應(yīng)注意觀察患者有無血壓下降、四肢厥冷、青紫、少尿、血壓偏低、心音低鈍，可有心律失常、頸靜脈怒張、肺底濕音，心電圖示ST-T改變、Q-T間期延長、血二氧化碳結(jié)合力降低。心率增快、中心靜脈壓（CVP）降低、尿量減少、煩躁不安、出冷汗等為低心排血量綜合征癥狀【sup】［5］【/sup】。本組無一例發(fā)生低心排血量綜合征。

2.2.2 呼吸功能維護(hù) 本組患者術(shù)后常規(guī)呼吸機(jī)輔助通氣，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度，根據(jù)病情和氧飽和度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夂痛策呅仄⒏鶕?jù)動(dòng)脈血?dú)饧胺喂δ艿日{(diào)整呼吸機(jī)模式和參數(shù)，保持呼吸道通暢，聽診雙肺呼吸音，聽到痰鳴音及時(shí)吸痰，吸痰幅度不應(yīng)過大，時(shí)間不宜過長，每次不能超過15 s，并在吸痰前加大給氧濃度，以免缺氧。拔管后取半臥位，加強(qiáng)體療，霧化吸入，排痰儀，輔助患者咳痰，鼓勵(lì)早期活動(dòng)，預(yù)防肺不張的發(fā)生。本組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間19.30～42.30 h，平均（25±0.66） h，撤機(jī)后15例PO【sub】2【/sub】低，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，5例血PO【sub】2【/sub】低于60 mm Hg者給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸12～18 h后改為面罩吸氧。無一例發(fā)生肺部感染和肺不張。

2.2.3 維持血鉀平衡 心臟瓣膜置換術(shù)后要求血清鉀維持在正常偏高水平（4.0～5.0 mmol/L），如相對(duì)偏低，易導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，若處理不當(dāng)則帶來嚴(yán)重的影響，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。因此，預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后血清鉀偏低及合理補(bǔ)鉀，在術(shù)后ICU的監(jiān)護(hù)中顯得尤為重要【sup】［6］【/sup】，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)血鉀。本組術(shù)后7例血鉀<4.0 mmol/L，分別為2.9 mmol/L和3.5 mmol/L，予以高濃度補(bǔ)鉀治療后【sup】［6］【/sup】，恢復(fù)至4.0～5.0 mmol/L之間。當(dāng)血鉀＞5.0 mmol/L時(shí)需停止補(bǔ)鉀【sup】［7］【/sup】，本組無一例血鉀超過5.0 mmol/L。

2.2.4 腎功能和血糖維護(hù) 體外循環(huán)中，被破壞的紅細(xì)胞由尿中排出，術(shù)后需密切觀察并記錄每小時(shí)尿量，注意尿的顏色、性狀、量的變化【sup】［8］【/sup】。本組合并高血壓、糖尿病患者，圍術(shù)期維持動(dòng)脈灌注壓在較高水平，這是預(yù)防術(shù)后發(fā)生腎功能不全的關(guān)鍵措施【sup】［2］【/sup】。本組病例動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能，無一例發(fā)生腎功能不全。對(duì)本組3例血糖＞15.0 mmol/L的糖尿病者，予以胰島素微量泵治療，控制血糖在4.0～8.0 mmol/L【sup】［9］【/sup】，并每2～4小時(shí)1次測(cè)血糖。其余17例血糖均維持在正常范圍。

2.2.5 術(shù)后抗凝 在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后1年內(nèi)，中等劑量比低劑量口服的阿司匹林能更有效的降低移植血管的閉塞率【sup】［10］【/sup】。本組病例均術(shù)后常規(guī)抗凝，引流液少于1 ml/kg后，開始靜脈注射速避凝，拔除氣管插管后口服阿司匹林、潘生丁、華法林，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，待口服藥起效后停用速避凝，根據(jù)期望的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR（要求值2～2.5）調(diào)整口服藥用量。

3 小結(jié)

冠狀動(dòng)脈旁路移植同期行瓣膜置換術(shù)患者往往年齡大、病程長、病情重，且常合并一些慢性疾病，使病情更加復(fù)雜，其圍術(shù)期的護(hù)理同手術(shù)一樣十分重要，需要護(hù)理人員具備扎實(shí)的理論知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、高度的責(zé)任心、敏銳的觀察、反應(yīng)能力，積極觀察病情，細(xì)心做好各種監(jiān)測(cè)記錄與分析是提高護(hù)理質(zhì)量的前提。本組病例無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡，說明高質(zhì)量的圍術(shù)期護(hù)理對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植同期行瓣膜置換術(shù)患者至關(guān)重要。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-02-23）

（本文編輯：郎威）