電視胸腔鏡手術(shù)在結(jié)核性膿胸外科治療中的價(jià)值

【摘要】 目的 通過與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的對(duì)比，探討胸腔鏡手術(shù)在結(jié)核性膿胸外科治療中的價(jià)值。方法 2005年6月～2010年6月筆者對(duì)66例結(jié)核性膿胸患者，進(jìn)行了膿胸清除并纖維板剝脫術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式分為胸腔鏡組（A組n19）、胸腔鏡輔助小切口組（B組n26），傳統(tǒng)開胸組（C組n21），對(duì)各組多項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析比較。結(jié)果 A組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時(shí)間、住院時(shí)間上均少于C組；B組在術(shù)后帶管時(shí)間、住院時(shí)間上少于C組。結(jié)論 電視胸腔鏡外科治療結(jié)核性膿胸，創(chuàng)傷小、療效好、療程短，VATS輔助小切口療效近似VATS。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)核性膿胸; 電視胸腔鏡手術(shù); 胸腔鏡小切口手術(shù)

The role of Video-ssisted thoracic surgery in treatment of tuberculous empyema WANG Jian，WANG Zheng，LIN Shao-lin，YANG Lin，QIAO Kun. Shenzhen People's Hospital，Second Clinical Medical College of Jinan University，Shenzhen 518020， China

【Abstract】 Objective To evaluate the value of video - assisted thoracic surgery （VATS） in the treatment of tuberculous empyema according to the compare with the conventional thoracotomy.Methods From June 2005 to June 2010，Sixty-six patients with tuberculous empyema were treated by VATS （ GroupA，n19）、VATS mini-incision （ GroupB，n26） and conventional therapy（ Group C，n21）. Postoperative parameters of the three groups were reviewed retrospectively.Results The operational time， blood loss， chest tube drainage and hospitalization in Group A was shorter than those in Group C，chest tube drainage and hospitalization in Group B was shorter than those in Group C.Conclusion VATS for empyema is efficacious and less traumatic， and the duration of treatment was short. VATS mini-incision is efficacious like VATS.

【Key word】 Tuberculous empyema； Video - assisted thoracospic surgery； VATS mini-incision

分析比較了2005年6月～2010年7月筆者所在醫(yī)院接受了電視胸腔鏡（VATS）胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸的45例患者及傳統(tǒng)開胸胸膜纖維板剝脫術(shù)治療的21例患者，探討VATS手術(shù)在肺結(jié)核外科治療中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將病例分為三組，VATS組（A組）19例，其中男13例，女6例，年齡9～61歲，平均31.4歲，病程1月～12月；VATS輔助組（B組）26例，其中男16例，女10例，年齡9～69歲，平均35.5歲，病程1月～4年；傳統(tǒng)開胸組（C組）21例，其中男16例，女5例，年齡19～45歲，平均33.1歲，病程1月～5年。所有病例術(shù)后病理均診斷為結(jié)核性膿胸。均經(jīng)3周以上正規(guī)抗結(jié)核治療，全身中毒癥狀得到控制，無支氣管胸膜瘺，肺內(nèi)病變穩(wěn)定，痰結(jié)核分支桿菌涂片陰性。術(shù)前均經(jīng)正側(cè)位胸片和胸部CT檢查，大部分行纖維支氣管鏡檢查，排除肺部惡性腫瘤及氣管內(nèi)膜結(jié)核，心肺功能經(jīng)術(shù)前評(píng)估可耐受全麻和單肺通氣。

1.2 治療方法 全部病例均采用氣管內(nèi)靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管。患者取健側(cè)臥位，單肺通氣。A組于患側(cè)腋中線第6、7肋間作1.5 cm切口作為置鏡口，置入戳卡后進(jìn)行胸腔鏡探查，在胸腔鏡監(jiān)測下選擇操作口，一般選擇腋前線第4～6肋間，作3～4 cm切口，進(jìn)入吸引器吸盡膿液，清理膿苔，并反復(fù)清洗膿腔，部分膿液送檢做細(xì)菌學(xué)檢查（包括細(xì)菌、真菌及分枝桿菌）。以吸引器或電刀分離胸腔粘連。使用電刀和刮匙將壁層胸膜纖維板剝離，將臟層胸膜纖維板從肺表面剝離。如果手術(shù)操作有困難，不能在鏡下完成全部剝脫，或術(shù)中大量出血需止血，則將切口延長至5～8 cm，在部分直視下完成剝脫，B組患者基本屬于此類情況。使用可吸收無損傷縫線修補(bǔ)肺表面的破口，如破口較大可考慮使用直線切割縫合器修補(bǔ)。最后再次沖洗胸腔，在原手術(shù)置鏡口留置胸管，確認(rèn)肺復(fù)張良好后關(guān)胸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

各組患者均無手術(shù)死亡。66例均行了膿胸清除及胸膜纖維板剝脫術(shù)。A組手術(shù)時(shí)間為（136.4±88.7） min，術(shù)中出血量為（173.4±55.8） ml，術(shù)后帶管時(shí)間為（5.9±3.8） d，術(shù)后住院時(shí)間為（12.2±5.4） d，四項(xiàng)數(shù)據(jù)與C組比較，均有顯著性差異（P<0.01），見表1；B組手術(shù)時(shí)間為（262.3±88.5） min，術(shù)中出血量為（412.6±220.2） ml，與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后帶管時(shí)間（7.8±3.8） d，術(shù)后住院時(shí)間（14.1±7.3） d較C組短（P<0.05），見表2。

因粘連致密術(shù)程困難，B組、C組各有兩例術(shù)中出血超過1000 ml。術(shù)后最主要的并發(fā)癥為肺漏氣、滲血、包裹性積液。A組術(shù)后肺漏氣1例，B組術(shù)后包裹性積液2例，C組肺漏氣1例及包裹性積液1例。術(shù)后無1例因胸腔廣泛滲血再次手術(shù)止血。所有病例術(shù)后病理報(bào)告均為結(jié)核性膿胸。術(shù)后予繼續(xù)抗結(jié)核治療6月以上，隨訪6月～2年，未出現(xiàn)繼發(fā)性血胸、支氣管胸膜瘺、膿胸復(fù)發(fā)、呼吸功能衰竭及結(jié)核播散等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 A、C兩組患者膿胸治療結(jié)果比較（x±s）

表2 B、C兩組患者膿胸治療結(jié)果比較（x±s）

3 討論

結(jié)核性膿胸內(nèi)科保守治療難以治愈，應(yīng)盡早選擇外科手術(shù)治療^［1］。電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，讓更多的患者愿意接受手術(shù)，能夠接受手術(shù)，能夠在輕損傷、低并發(fā)癥、快速康復(fù)的手術(shù)中充分獲益。相對(duì)于胸廓成型術(shù)、胸膜肺切除術(shù)等術(shù)式，胸膜纖維板剝脫術(shù)在膿胸手術(shù)中具有創(chuàng)傷小，能較好的保持胸廓的完美性，最大限度保護(hù)和改善肺功能等優(yōu)點(diǎn)^［2］。因此VATS胸膜纖維板剝脫術(shù)在治療膿胸上是小創(chuàng)傷與好療效的最佳組合。以往國內(nèi)微創(chuàng)胸外科專家認(rèn)為，早期結(jié)核性膿胸屬于胸腔鏡治療胸部結(jié)核的適應(yīng)證，而慢性結(jié)核性膿胸需施行胸膜纖維板剝脫術(shù)者為禁忌證^［3］。隨著胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用和普及，一些絕對(duì)的禁忌在逐漸打破，參照美國胸科協(xié)會(huì)（ATS）的分期，Ⅰ、Ⅱ期病例和部分Ⅲ期病例均可作為VATS治療結(jié)核性膿胸的手術(shù)適應(yīng)證，并提倡早期行手術(shù)治療，手術(shù)難度相對(duì)小^［4］。國外亦有文獻(xiàn)報(bào)道，VATS治療膿胸安全、有效，而且可以縮短住院時(shí)間、快速康復(fù)^［5］。當(dāng)然仍有一些情況不宜實(shí)施VATS手術(shù)，病程在12個(gè)月以上；患者身體狀況不能實(shí)施雙腔氣管插管麻醉；肺內(nèi)存在廣泛破壞性病變不適合胸膜纖維板剝脫；CT顯示胸膜纖維板已經(jīng)侵入肺實(shí)質(zhì)，胸膜纖維板無法剝脫，手術(shù)后肺不能完全膨脹^［6］。

本研究病例均為結(jié)核性膿胸行纖維板剝脫術(shù)者。A組較C組手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后帶管時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間短。而B組手術(shù)時(shí)間，出血量方面與C組無明顯差異，但術(shù)后帶管時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間均短于C組。A組患者通常病程較短，病變程度較輕，術(shù)中、術(shù)后數(shù)據(jù)優(yōu)于C組缺乏足夠說服力。而B組病例多是經(jīng)VATS胸腔探查后，考慮病變較嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而改行VATS輔助小切口手術(shù)。其并不意味VATS手術(shù)的失敗，而是VATS手術(shù)的另一形式，與中轉(zhuǎn)開胸是不同的。B、C兩組病程時(shí)間及病變嚴(yán)重程度相近，因此B組在反應(yīng)手術(shù)過程的兩項(xiàng)數(shù)據(jù)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血）上與C組無差異，但憑借其創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，患者術(shù)后疼痛輕，早期呼吸鍛煉，從而加強(qiáng)引流、幫助肺復(fù)張，獲得更佳的預(yù)后。

對(duì)于某些結(jié)核性膿胸膿腔大、胸膜腔嚴(yán)重粘連、胸廓變形、肺內(nèi)有空洞性病變或伴有支氣管胸膜瘺等病例仍需行開胸手術(shù)或胸改術(shù)，但VATS手術(shù)在結(jié)核性膿胸治療中的適用范圍不斷擴(kuò)大，即便因病變復(fù)雜無法進(jìn)行全胸腔鏡手術(shù)時(shí)，也可選擇VATS輔助小切口，可以最大限度地減輕創(chuàng)傷，獲得更佳的療效。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-02-23）

（本文編輯：郎威）