經皮內鏡下胃造瘺術在重型顱腦損傷患者的應用及護理

【摘要】 目的 對12例重型顱腦損傷后昏迷患者早期行經皮內鏡下胃造瘺術（PEG）的觀察和護理，總結PEG手術在重型顱腦損傷后昏迷患者中的早期應用及護理體會。方法 回顧性分析筆者所在科室自2007年12月～2010年12月12例重型顱腦損傷后昏迷患者行PEG手術并給予腸內營養的的病例，總結PEG術后的觀察要點及并發癥的護理措施。結果 12例PEG術后患者無置管并發癥發生。帶管時間30 d～1年，4例患者帶管出院，1例患者院外恢復正常進食后回院拔管。5例院內正常進食后拔管。2例院內正常使用。結論 PEG手術操作簡單且安全系數高，能夠滿足患者營養需求，護理便捷、安全，并發癥少，適于家庭喂養，可提高患者生存質量。

【關鍵詞】 顱腦損傷后意識障礙； PEG； 應用； 護理

經皮內鏡下胃造瘺術（PEG）是在內鏡引導及介入下，經皮穿刺放置胃造瘺管，以進行胃腸內營養和（或）進行胃腸減壓的技術。顱腦損傷后昏迷患者不能經口進食且病程長，機體分解代謝增強，能量消耗增加，易引起不同程度的營養不良。早期腸內營養支持可以給患者提供充足的能量及各種營養素。因此PEG以操作簡便、安全、創傷小、并發癥少、便于護理為特點，是目前解決重型顱腦損傷后昏迷患者理想的營養途徑。現將筆者所在科的12例PEG術后的護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在科自2007年12月～2010年12月共有12例患者行PEG術，其中男8例，女4例，年齡40～80歲，平均56歲，格拉斯哥評分（GCS）4～8分。其中8例行氣管切開術，10例存在肺部感染。病情平穩后及早放置，于顱腦損傷昏迷后3～30 d內行PEG術。留置時間30 d～1年。

1.2 患者的選擇

1.2.1 適應證 （1）顱腦損傷后昏迷的患者；（2）患者存在吞咽困難或者不能吞咽；（3）患者一般狀態尚可，生命體征較平穩，可以耐受麻醉以及手術；（4）患者胃腸道功能存在，可以耐受腸內營養；（5）無明確手術禁忌證。

1.2.2 排除標準 （1）咽、食管、賁門狹窄無法胃鏡檢查者；（2）食管胃底靜脈曲張可能引起出血者；（3）患者凝血功能障礙、胃出血、肝硬化、腹水、腹膜炎、胃大部切除術史者；（4）腹壁肥胖者影響穿刺及有幽門或腸梗阻、器官變異者；（5）一般狀態差，無法耐受麻醉以及手術者；（6）患者以及家屬不同意者。

1.3 方法 術前給予抗生素預防感染，檢查出凝血機制，禁食禁飲12 h。患者仰臥位，頭向左偏，常規進鏡至十二指腸降部，退鏡至胃體中部，充氣使胃腔充分擴張，利用內鏡在前腹壁的透光點，選擇在左中上腹最明顯透光點為造瘺位置，在此處用手指向下按壓，胃鏡下可見到手指在胃前臂的壓跡。常規消毒，局部麻醉至腹膜層，做一約1.0 cm的皮膚切口。將套管針選定位置垂直刺入胃腔，推出套管針芯，經穿刺套管內送入引導導絲至胃腔，經胃鏡活檢孔道送入活檢鉗，鉗住導管導絲，連同胃鏡一起推出，連接造瘺管的環形導絲和經口腔拉出的引導導絲，在腹壁外回拉導絲，使造瘺管經口、咽、食管、胃腔內，直至拉出腹壁，造瘺管的傘狀頭緊貼胃壁，胃鏡再次進入胃腔，觀察傘狀頭與胃壁接觸情況。在腹壁外用墊盤鎖扭牢固定，剪掉造瘺管末端（留長約25 cm），接上Y形套管，消毒，方紗覆蓋，術畢。

2 護理

2.1 術前護理 向患者家屬講解，重型顱腦損傷患者處于高分解高代謝狀態，機體消耗大，營養需求高。腸內營養支持治療是顱腦損傷治療中一個重要環節。另外，患者的康復需要較長時間，患者同樣需要長時間靠管飼營養生存。利用PEG腸內營養具有簡便、經濟、安全、有效，符合人體生理等優點。征求患者家屬同意，術前給予患者禁食水12 h，腹部備皮。

2.2 術后護理

2.2.1 造瘺口的護理 造瘺口保持清潔，每天換藥一次，每次換藥使用5%碘伏消毒皮膚，消毒時應移開腹壁上的固定盤片進行徹底消毒。用酒精消毒彈片及固定夾，將造瘺管旋轉180°，傷口處放置油紗條，彈片外覆蓋無菌紗布妥善固定，防止形成包埋。換藥時注意觀察造瘺口周圍皮膚有無紅腫及分泌物。

2.2.2 飲食護理 術后12 h內禁食水，12 h后給予溫開水200 ml，分次管飼。24 h后根據患者營養需要量及患者健康時進食量情況計算患者每次管飼進食量與間隔時間。管飼時應采取坐位或半臥位，昏迷患者床頭抬高30～40度，飲食溫度39 ℃～41 ℃。每次管飼前觀察造瘺管是否通暢，有無返流及返流物的顏色、量。當返流速度快及返流量超過200 ml時，暫時停止喂食或降低輸注速度。當反流物顏色異常時，及時留取標本送檢，并通知醫生。管飼后，用20 ml注射器抽吸溫開水，以脈沖式沖洗胃管，最大限度的保證PEG管壁清潔，無食物殘留。一旦感到管飼食物推注困難，不可強行推注。可使用溫開水反復抽吸或含碳酸的飲料沖洗，直至管道通暢為止。

2.2.3 并發癥的預防 （1）腹脹、腹瀉、胃潴留的預防：使用重力泵均勻持續泵入營養液可減輕腹脹、腹瀉、胃潴留的發生【sup】［1］【/sup】。注意營養要素的合理搭配，選擇易消化吸收的食物，當日配置，防止污染。（2）肺部感染的預防：氣管切開的患者常并發肺部感染，應在進食前給予患者翻身、叩背，并充分吸出口、鼻腔及氣管內的分泌物。根據痰培養及藥敏選擇敏感抗生素。（3）管道堵塞的預防：管飼時，造瘺管最好垂直于腹壁避免食物在管內停留時間過長，粘附于管壁或使管壁著色。自制食物及藥物一定要用食品料理機充分打碎，管飼黏性較強的食物需要稀釋后再喂。避免管飼含動物脂肪過多的食物。管飼前后均用溫水沖凈管壁，以防堵管。

2.2.4 管路安全教育 （1）為了延長造瘺管的使用壽命，應將開關夾由管的末端由遠至近夾放，避免長時間在同一位置夾放而損傷造口管。造口固定松緊要適宜，過緊可造成胃黏膜及腹壁的缺血壞死，過松會引起胃液外滲引起感染【sup】［2］【/sup】。（2）躁動患者要使用約束帶約束雙手，必要時用腹帶包扎造瘺管以保護管道安全，防止意外拔管。（3）PEG管可長期留置，帶管回家患者在院期間應學會造瘺管的護理及管飼注意事項，當意識障礙患者有吞咽功能時，可指導家屬給患者經口進食并觀察有無嗆咳、惡心、嘔吐情況。患者可正常、足量經口進食10 d后可考慮取出PEG管。拔管后用凡士林油紗條覆蓋傷口，數天后即可自愈。如有問題不能解決時應及時與醫務人員聯系，不可強行處理。

3 小結

3.1 經皮內鏡下胃造瘺術是一種新的內鏡介入技術及管飼方法，對不能經口進食的患者提供長期的腸內營養或胃腸減壓的目的。重型顱腦損傷的患者，由于原發損傷嚴重，多存在各種并發癥致意識障礙持續時間長，保持良好的腸內營養，是患者愈后及康復的重要保證。

3.2 傳統的管飼喂養需要置鼻胃管、鼻腸管或開腹進行胃造瘺置管手術。經皮內鏡下胃造瘺術與外科開腹手術胃造瘺術相比，具有創傷性小、并發癥少、危重患者易耐受、無需全麻、術后恢復快等優點；與慣用的放置鼻胃管、鼻腸管相比，有如下優點：（1）減少胃食管反流、食管炎的發生。（2）減少吸人性肺炎的發生。（3）避免了胃管對鼻咽部的刺激，因鼻胃管長期壓迫磨擦引起的糜爛和不適。（4）長期管飼者更易管理和耐受。（5）可以卷曲于腹壁，保持患者的外表尊嚴和參加某些活動。（6）便于家庭護理，方便給藥。提高患者生存質量。（7）一般鼻胃管易操作但并發癥多極易老化阻塞，要求每月更換，鼻空腸管可減少鼻胃管的并發癥但操作成功率低【sup】［3］【/sup】。而胃造瘺管可以長期留置應用。通過臨床12例患者的觀察和護理，PEG術提供了一個顱腦損傷后昏迷患者很好的腸內營養解決方案。

參 考 文 獻

［1］ 王翠翠，張宗平，陳春燕，等.重度顱腦損傷患者經鼻胃管早起規范化腸內營養監護方法與應用.中華現代護理雜志，2010，16（11）:1253-1256.

［2］ 李紅麗.經皮內鏡胃造瘺術置管行腸內營養的護理.護理學雜志，2005，7（20）:69-70.

［3］ 李艷芬，鄭再菊.兩種腸內營養途徑在重型顱腦損傷患者中的應用.護士進修雜志，2010，10（25）：1758-1759.

（收稿日期：2011-03-02）

（本文編輯：車艷）