腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)臨床分析

【摘要】 目的 探討腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）的手術(shù)指征、手術(shù)操作及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析78例LAVH患者的臨床資料。結(jié)果 76例順利完成手術(shù)，2例因粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率為98.7%(76/78)，平均手術(shù)時(shí)間為（91.30±21.32） min，術(shù)中平均出血量為（112±25.24） ml，術(shù)后平均住院4～6 d，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 LAVH具有安全、微創(chuàng)、出血少、康復(fù)快、術(shù)式簡單易掌握等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 子宮切除術(shù)； 陰式； 腹腔鏡

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2006年8月~2011年8月，本院共行腹腔鏡子宮切除術(shù)152例，其中腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）78例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例患者，年齡36～61歲，平均45歲，其中子宮肌瘤64例，子宮肌腺瘤8例（合并子宮內(nèi)膜異位癥6例），子宮內(nèi)膜增生過長6例。子宮＜8孕周63例，8～12周10例，12～16孕周５例。有下腹部手術(shù)史者11例。術(shù)前所有病例常規(guī)行婦科檢查（Ｂ超、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或/和分段診刮），排除宮頸及宮體的惡性病變。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用全麻氣管插管。術(shù)前準(zhǔn)備同開腹手術(shù)，腸道準(zhǔn)備應(yīng)更加充分，以利手術(shù)視野開闊清晰。（1）取膀胱截石位，臀部稍出床沿，放置舉宮器；（2）于臍部或者臍上穿刺建立氣腹使腹腔內(nèi)壓達(dá)12～14 mm Hg，置入腹腔鏡探查腹、盆腔情況，判斷能否在鏡下完成手術(shù)，穿刺孔至少距離子宮底四橫指；(3）于第一穿刺孔下部兩側(cè)分別置入第2(右）、3、4(左）穿刺套管；(4）結(jié)扎速或雙極電凝鉗夾持并凝切子宮圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶（需切除附件者凝切骨盆漏斗韌帶）；（5）剪開闊韌帶前葉，打開膀胱子宮返折處腹膜，適當(dāng)鈍性下推膀胱，剪開闊韌帶后葉并分離宮旁疏松結(jié)締組織至骶韌帶水平，如果肌瘤大，或者肌瘤位于子宮下段，影響經(jīng)陰道手術(shù)，此時(shí)可以凝固或者套扎阻斷兩側(cè)的子宮動(dòng)脈上行支，然后鈍性剝離肌瘤，或者截?cái)嘧訉m下段，移去較大的子宮體及肌瘤，粉碎取出；(6）由助手經(jīng)陰道用手指上舉陰道后穹窿，單極鉗貼近宮頸在上舉的陰道組織處做小切口，延長至約2 cm，轉(zhuǎn)行陰道手術(shù)；(7）于膀胱附著于宮頸下約0.5 cm處，用0.4%腎上腺素20 ml打水墊1周于陰道黏膜下，然后環(huán)宮頸1周切開陰道黏膜，銳性分離膀胱宮頸筋膜，上推膀胱進(jìn)入腹腔，分離宮頸及直腸間隙達(dá)盆腔。鉗夾、切斷主韌帶、骶韌帶（暫時(shí)不縫扎），鉗夾切斷子宮血管并縫扎兩次。通過對半剖開細(xì)條形經(jīng)陰道取出子宮及肌瘤。找出主韌帶、骶韌帶斷端，分別縫扎兩次。其他出血處一一結(jié)扎止血。２~０可吸收線連續(xù)縫合盆底前后腹膜及陰道殘端黏膜并固定于雙側(cè)骶主韌帶上。再次充氣，探查腹、盆腔各臟器，檢查各殘端有無出血，沖洗腹腔，完成手術(shù)。

2 結(jié)果

76例手術(shù)獲成功，中轉(zhuǎn)開腹2例，成功率為98.7%(76/78)。中轉(zhuǎn)開腹者均系子宮內(nèi)膜異位癥和慢性盆腔炎致盆腔臟器廣泛粘連無法分離，為避免造成嚴(yán)重并發(fā)癥而開腹完成手術(shù)。膀胱破裂1例，在鏡下修補(bǔ)縫合，恢復(fù)良好。76例完成手術(shù)者平均手術(shù)時(shí)間為（91.30±21.32） min，術(shù)中平均出血量為（112±25.24） ml，術(shù)后24 h均能下床活動(dòng)并排氣，術(shù)后3 d最高體溫均不超過38.5 ℃，術(shù)后住院4～６ d。

3 討論

陰式子宮切除術(shù)是最早的婦科微創(chuàng)手術(shù)，由于損傷小、恢復(fù)快受到廣大婦科醫(yī)生的青睞，但是由于經(jīng)陰道操作的手術(shù)視野較小，所以難度較大。大子宮、特殊位置的子宮腫瘤、盆腔嚴(yán)重粘連更是極大地限制了陰式子宮切除手術(shù)的進(jìn)行，有報(bào)道子宮活動(dòng)度差、與周圍組織粘連致密者為陰式手術(shù)禁忌證^［1］。手術(shù)結(jié)束時(shí)各殘端由于位置很深，難以觀察，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)者的心理負(fù)擔(dān)，術(shù)中仍有中轉(zhuǎn)開腹的可能。

隨著微創(chuàng)概念引入婦科，各種微創(chuàng)婦科手術(shù)廣泛開展，LAVH是使那些要開腹切除子宮的患者避免開腹手術(shù)，使那些不能經(jīng)陰道切除子宮的患者能在腹腔鏡輔助下完成子宮切除術(shù)^［2］。腹腔鏡以其獨(dú)特的視角、良好的器械，直視下可以輕而易舉地完成對子宮各組韌帶(主韌帶除外)、子宮旁組織的處理，即使有粘連，也可在直視下準(zhǔn)確分離，明顯降低了經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)的操作難度，明顯地減少了損傷、出血的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)腹腔鏡使得原本被列為禁忌或者相對禁忌的患者接受經(jīng)陰道子宮切除成為常規(guī)，本組中，對于8～16孕周子宮，筆者共進(jìn)行15例手術(shù)，手術(shù)時(shí)間雖然稍有延長，但是順利，出血未見明顯增多，未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

雖然腹腔鏡技術(shù)明顯擴(kuò)大了陰式子宮切除的適應(yīng)證，筆者仍然應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，第一穿刺孔應(yīng)該適當(dāng)避開可能粘連的部位，有時(shí)根據(jù)病情，可選擇從一側(cè)首次穿刺進(jìn)腹，然后根據(jù)腹腔粘連情況選擇其他穿刺孔；充氣置鏡后應(yīng)全面探查腹盆腔情況，結(jié)合手術(shù)者的手術(shù)熟練程度，正確判斷手術(shù)的難易程度；對腹腔鏡手術(shù)難度較高的病例，事先要有充分的估計(jì)，及時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生^［3］。對有盆腔手術(shù)史（尤其是下段剖宮產(chǎn)）、子宮內(nèi)膜異位、子宮腺肌癥、盆腔炎的患者，應(yīng)引起警惕，本組1例膀胱損傷均系此所致。一般認(rèn)為LAVH用于子宮≤12孕周，超過12孕周的子宮會(huì)影響手術(shù)視野的暴露，增加手術(shù)難度及術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥^［4］。對此筆者的經(jīng)驗(yàn)是先做容易做的，如先電凝切斷容易做的卵巢固有韌帶、輸卵管峽部（附件切除者電凝切斷漏斗韌帶，有可能的話，分離、鉗夾、凝切子宮動(dòng)脈上行支），阻斷子宮部分血液供應(yīng)，分離子宮動(dòng)脈時(shí)還可同時(shí)確定輸尿管的位置，避免了它的損傷，若無子宮動(dòng)脈分離技術(shù)，可以在打開闊韌帶前后葉、適當(dāng)分離宮旁組織后，直接凝固或者套扎阻斷子宮動(dòng)脈上行支，然后宮體注射縮宮素或者垂體后葉素，或者用套扎線套扎子宮體，剝離部分或者全部子宮肌瘤，或者截?cái)嘧訉m下段，移去較大的子宮體及肌瘤，粉碎取出，這樣去除手術(shù)障礙，改善手術(shù)視野，為下面的操作及陰式手術(shù)創(chuàng)造有利條件。去除子宮體的子宮頸可輕易拉向陰道外口而容易切除。對于大于16周的子宮肌瘤患者，由于手術(shù)視野極度狹小，腹腔鏡下操作非常困難，建議開腹手術(shù)。當(dāng)然，對陰道狹窄、嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥、嚴(yán)重盆腔粘連等患者，仍應(yīng)慎重考慮^［5］。由于腹腔鏡顯示圖像缺少立體感，器械操作時(shí)缺乏對病變組織的直接觸覺，限制了對解剖層次的判斷能力，操作力度也較難控制，在腹壁穿刺，腸管、膀胱以及各韌帶粘連分離時(shí)，極易造成臟器和血管的損傷，本組病例中有1例膀胱損傷正是發(fā)生在嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位、膀胱與子宮嚴(yán)重粘連的患者。

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是順利完成腹腔鏡手術(shù)和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，手術(shù)安全是判斷手術(shù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一；熟練的鏡下操作技巧（特別是熟練的鏡下縫合及打結(jié)技術(shù)）、扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)與外科基本功、良好的鏡下立體感、位置感、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)是完成高難度手術(shù)的基本保證，本組1例膀胱損傷均在鏡下縫合修補(bǔ)，避免了中轉(zhuǎn)開腹。

總之，腹腔鏡擴(kuò)大了陰式子宮切除的適應(yīng)證，進(jìn)一步滿足了廣大女性對于微創(chuàng)美容的需求。LAVH創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，操作簡單，易掌握，安全性高，器械要求也不高，價(jià)廉物美，在臨床上切實(shí)可行，特別適合在基層地區(qū)醫(yī)院開展。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)器械不斷革新創(chuàng)造，腹腔鏡子宮切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，會(huì)有更多的開腹手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)替代。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 謝慶煌，柳曉春，鄭玉華，等.非脫垂子宮經(jīng)陰道手術(shù)術(shù)式分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（18）:1281-1283.

［2］ 劉彥.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004:160.

［3］ 展愛華.腹腔鏡子宮切除術(shù)兩種術(shù)式的應(yīng)用體會(huì)［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2005，26（4）：282-284.

［4］ 喇端端，鄭民華，沈立翡，等.腹腔鏡輔助下的陰式全子宮切除術(shù)98例分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33（6）：342-343.

［5］ 劉鳳珠，郎景和，孫大為，等.陰式大子宮切除25例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34（8）：456-458.

（收稿日期：2011-11-07）

（本文編輯：連勝利）