運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)誘發(fā)心血管事件的思考

【摘要】 目的 分析在運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)心血管事件的特殊案例，以期正確指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的應(yīng)用。方法 3名均為疑似冠心病患者，嚴(yán)格按照運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)而行該項(xiàng)檢查。結(jié)果 3名患者在試驗(yàn)過(guò)程中分別出現(xiàn)心絞痛、猝死和心肌梗死的臨床表現(xiàn)。結(jié)論 嚴(yán)格掌握運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證，密切觀察試驗(yàn)中的心電圖變化，及時(shí)處理突發(fā)事件，才能最好的應(yīng)用運(yùn)動(dòng)平板診斷冠心病。

【關(guān)鍵詞】 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)； 冠心病； 心血管事件

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近數(shù)十年來(lái)，隨著生活方式的改變和工作壓力的升高，冠心病發(fā)病日趨年輕化，發(fā)病率和死亡率亦有上升，人們對(duì)其重視程度越來(lái)越高，故早期診斷有著重要的意義。冠脈血管造影被認(rèn)為是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)性檢查且花費(fèi)相對(duì)較高，在基層醫(yī)院使用受限。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是目前比較理想的冠心病篩選試驗(yàn)，陽(yáng)性率較高，通過(guò)示波屏連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖改變，比較安全，是基層醫(yī)院診斷冠心病特別是診斷隱匿型冠心病的重要手段^［1］。但是，在檢查過(guò)程中，由于患者病史的不同和耐受性的差異，有可能誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常和猝死等不良反應(yīng)，部分醫(yī)院因而放棄這項(xiàng)檢查，故評(píng)估適應(yīng)證和掌握運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)不良事件的處理有著重要意義。筆者所在醫(yī)院自2003年開展運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)以來(lái)，共檢查患者3250例，出現(xiàn)室顫1例，誘發(fā)心絞痛3例，誘發(fā)心肌梗死1例。現(xiàn)回顧性分析其中3例。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例1，男，72歲，因心前區(qū)憋悶、氣短，于2005年6月10日來(lái)筆者所在醫(yī)院就診。做運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，靜息狀態(tài)下心電圖為竇性心律，Ⅰ、AVL、V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平壓低0.05～0.09 mV，部分導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置。

病例2，男，77歲，因反復(fù)心悸1年、再發(fā)3年，于2010年5月28日來(lái)筆者所在醫(yī)院就診。入院診斷：高血壓病，高血壓心臟病，糖尿病，陳舊性腦梗死。靜息狀態(tài)下心電圖是竇性心律。

病例3，女，60歲，主因胸骨后疼痛1個(gè)月余，于2006年10月6日入院。胸痛發(fā)作與活動(dòng)有關(guān)，每次可持續(xù)2～5 min，休息后緩解。既往有糖尿病、動(dòng)脈硬化癥病史。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5~V6導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，部分導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

1.2 方法 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前3 d患者未服用受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類及洋地黃類藥物。運(yùn)功平板試驗(yàn)在餐前2 h進(jìn)行，采用Bruce方案，運(yùn)動(dòng)前首先記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心率、血壓、癥狀。

運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)：（1）達(dá)到最大目標(biāo)心率（220-年齡）×85%以上；（2）出現(xiàn)典型心絞痛；（3）心電圖出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果；（4）出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常（頻發(fā)室性期前收縮，室性心動(dòng)過(guò)速，新發(fā)心房纖顫，竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯等）；（5）收縮壓較運(yùn)動(dòng)前下降≥20 mm Hg，或上升至≥210 mm Hg，心率在1 min內(nèi)減少20次；（6）體力不支，下肢無(wú)力不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)^［2］。

陽(yáng)性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；（2）運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后心電圖出現(xiàn)ST段水平或下斜型（J點(diǎn)后80 ms）下移≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間≥2 min，在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段弓背向上型抬高＞0.2 mV；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常（如頻發(fā)室性期前收縮，室性心動(dòng)過(guò)速，新發(fā)心房纖顫，竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯等）^［2］。

根據(jù)美國(guó)ACC/AHA指南要求，應(yīng)禁忌在如下情況時(shí)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：（1）急性心肌梗死（2 d內(nèi)）；（2）高度不穩(wěn)定型心絞痛；（3）嚴(yán)重室性心律失常及高度房室傳導(dǎo)阻滯；（4）左心功能不全及失代償性心力衰竭；（5）已知的左主干冠狀動(dòng)脈病變；（6）安裝心臟起搏器后；（7）有癥狀的主動(dòng)脈狹窄；（8）存在急性肺栓塞；（9）存在心肌炎或心包炎；（10）急性主動(dòng)脈夾層；（11）存在藥物影響或電解質(zhì)紊亂；（12）重癥或身體衰弱者。檢查之前還可以仔細(xì)詢問(wèn)患者的病史，體格檢查，并在運(yùn)動(dòng)中密切觀察患者不適癥狀，檢測(cè)心電圖、血壓，并備用常規(guī)的搶救設(shè)備和藥物，以免發(fā)生嚴(yán)重的心血管^［2，3］。患者嚴(yán)格按照以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行試驗(yàn)。

2 結(jié)果

病例1運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)進(jìn)行到6 min左右，心電圖示頻發(fā)室早，ST段壓低0.3～0.4 mV，T波深倒，患者胸憋，氣短明顯，立即停止運(yùn)動(dòng)。給予舌下含服消心痛10 mg，ST段逐漸恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前水平，患者自覺癥狀消失。

病例2行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，慢行2 min后，患者出現(xiàn)胸悶不適，心電監(jiān)護(hù)是Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段下斜型壓低0.3 mV，給予停止試驗(yàn)，5 min后患者出現(xiàn)暈厥，心電圖示室顫。給予心肺復(fù)蘇、電除顫等搶救后心電圖轉(zhuǎn)為竇性心律。

病例3做運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，靜息時(shí)血壓142/85 mm Hg，運(yùn)動(dòng)至5 min時(shí)血壓降至105/70 mm Hg，同時(shí)伴有胸悶痛、頭暈伴背痛，心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5~V6導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低0.2~0.3 mV，T波由倒置變?yōu)橹绷ⅲo予硝酸甘油舌下含服后癥狀未見明顯緩解，急查心功能示肌鈣蛋白升高，結(jié)合癥狀、心電圖及肌鈣蛋白考慮急性心肌梗死。

3 討論

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)通過(guò)分級(jí)試驗(yàn)逐步增加心臟負(fù)荷，使心肌耗氧量增加而誘發(fā)心肌缺血，通過(guò)心電圖結(jié)果顯示出來(lái)，從而輔助冠心病心肌缺血的診斷，是一種無(wú)創(chuàng)而廉價(jià)的篩選試驗(yàn)。

病例1年齡大，運(yùn)動(dòng)到第二個(gè)階段患者覺胸悶氣短，心電圖提示ST-T壓低明顯，出現(xiàn)頻發(fā)室早，說(shuō)明該患者室性早搏為惡性心律失常，由冠狀血管存在多支病變引起。這些參數(shù)是預(yù)測(cè)猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，證明室性早搏在評(píng)價(jià)冠心病預(yù)后和危險(xiǎn)分層上是一個(gè)重要因素。同時(shí)，告知醫(yī)務(wù)人員在做運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中必須足夠的重視，以防患者在平板運(yùn)動(dòng)中發(fā)生猝死。

病例2既往有高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死病史。運(yùn)動(dòng)前心電圖、超聲心動(dòng)圖提示有冠狀動(dòng)脈供血不足，說(shuō)明患者屬于冠心病的高危人群，并存在多支病變的可能。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前患者血鉀水平偏低，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)ST段明顯壓低及嚴(yán)重心率失常，可能與冠脈狹窄明顯有關(guān)。同時(shí)，血鉀偏低，導(dǎo)致心電生理不穩(wěn)定，故出現(xiàn)心室顫動(dòng)、血壓下降和心率減慢等休克表現(xiàn)。經(jīng)過(guò)積極搶救患者脫離生命危險(xiǎn)，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是對(duì)于那些有冠心病高危因素的人群，醫(yī)師要對(duì)患者的病史、病情和各項(xiàng)檢查進(jìn)行評(píng)估，不能忽略一個(gè)細(xì)節(jié)，評(píng)估其可否進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，盡量避免因運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)而出現(xiàn)心血管事件。

病例3平時(shí)癥狀表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛，但是平時(shí)運(yùn)動(dòng)量低。患者既往有糖尿病病史，血糖控制情況不佳，動(dòng)脈彩超提示動(dòng)脈硬化及斑塊形成。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中患者出現(xiàn)胸痛，ST段壓低及T波直立，出現(xiàn)心肌梗死，說(shuō)明在行運(yùn)動(dòng)平板之前醫(yī)生應(yīng)通過(guò)患者平時(shí)的運(yùn)動(dòng)量來(lái)了解心臟功能，評(píng)估患者能否承受運(yùn)動(dòng)平板的運(yùn)動(dòng)量；同時(shí)應(yīng)重視危險(xiǎn)因素，在運(yùn)動(dòng)平板進(jìn)行時(shí)密切觀察心電圖的改變，特別是ST段以及T波的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，盡量避免心血管事件。

運(yùn)功平板試驗(yàn)提供的價(jià)值不僅僅對(duì)冠心病進(jìn)行診斷，另外重視運(yùn)動(dòng)中得到了參數(shù)，包括最大運(yùn)動(dòng)時(shí)間，最大心率，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血程度，通過(guò)這些參數(shù)識(shí)別高危人群，評(píng)價(jià)預(yù)后，也可對(duì)已行冠脈支架及搭橋術(shù)后患者心臟功能進(jìn)行評(píng)估。但是，臨床醫(yī)生要注意的是運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是一種負(fù)荷試驗(yàn)，由于個(gè)體差異及病情不同，在試驗(yàn)過(guò)程中可能會(huì)誘發(fā)心血管事件，因此，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)患者的病例資料了然于胸。試驗(yàn)過(guò)程中要密切觀察患者的一般狀態(tài)、神志，詢問(wèn)有無(wú)不適，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖，對(duì)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的患者及時(shí)停止試驗(yàn)，必要時(shí)藥物干預(yù)，能在出現(xiàn)惡性心律失常前發(fā)現(xiàn)心電圖改變而停止平板運(yùn)動(dòng)，醫(yī)生根據(jù)情況做好相應(yīng)處理。這樣才能最好的應(yīng)用運(yùn)動(dòng)平板診斷冠心病，識(shí)別高危人群，評(píng)價(jià)預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 潘明，白明，汪濤，等.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系［J］.臨床心電學(xué)雜志，2006，15(2):103-105.

［2］ 陳在嘉，高潤(rùn)霖.冠心病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:251-261.

［3］ 顏彥.非心肌梗死冠心病患者運(yùn)動(dòng)致ST段抬高的臨床意義［J］.中華心血管病雜志，2007，35(7):641-644.

（收稿日期：2011-11-03）

（本文編輯：王宇）