風濕性瓣膜病伴房顫及心房附壁血栓抗凝治療40例臨床分析

【摘要】 目的 觀察風濕性心臟病伴房顫及心房附壁血栓形成的患者抗凝治療的臨床療效及安全性。方法 臨床確診為風濕性心臟瓣膜病伴房顫，心臟彩色超聲證實有心房附壁血栓形成的患者，給予華法林加低分子肝素抗凝治療，根據國際標準化比值（INR）調整藥物劑量，觀察患者血栓消失程度、心功能改善狀況及治療安全性。結果 患者經抗凝藥物治療14～21 d，心房附壁血栓消失，心功能均有所改善，部分患者出現牙齦出血、月經量增加等不良反應，無嚴重不良反應發生。結論 風濕性心臟病伴房顫及心房附壁血栓形成的患者應定期檢查心臟超聲以發現附壁血栓，給予積極抗凝藥物治療，對預防血栓脫落造成體循環血管栓塞是安全有效的。

【關鍵詞】 風濕性心臟瓣膜病； 血栓； 房顫； 華法林

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我國目前現有風濕性心臟病患者預計最少250萬以上^［1］，其中大部分合并心房纖顫，部分合并心房附壁血栓形成，同時每年有數十萬患者（包括瓣膜置換術后）需要進行抗凝治療，預防血栓栓塞發生。尤其是二尖瓣狹窄合并左心房纖顫時，患者左心房和（或）左心耳處有附壁血栓形成，一旦脫落可引起體循環栓塞，導致嚴重并發癥發生^［2］。美國胸科醫師協會及抗血栓治療委員會建議風心瓣膜病合并房顫患者長期口服抗凝藥物治療^［3］。因此，及時發現形成的血栓，并給予積極抗凝治療，對于避免發生嚴重體循環血栓栓塞是非常重要的。筆者所在醫院2000年1月～2007年6月收治40例風心瓣膜病伴房顫及心房附壁血栓形成患者，并進行抗凝治療，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇入院治療明確診斷為風濕性心臟病的患者40例，其中男18例，女22例；年齡43～46歲，平均（53±4）歲。40例患者入院時心電圖均顯示心房纖顫，心臟彩超均發現以二尖瓣狹窄伴關閉不全病變為主，8例合并主動脈瓣狹窄伴關閉不全，24例合并三尖瓣關閉不全。除瓣膜病變外，均發現左心房和（或）左心耳處見附壁血栓0.6 cm×0.8 cm～1.5 cm×1.8 cm。全部患者入院時均合并不同程度的心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅲ級）。所有患者入院前均無服用抗凝藥物史，無體循環栓塞病史。

1.2 治療方法 所有患者經確診后給予同樣強心、利尿藥物治療措施以改善心功能，經檢查無抗凝治療禁忌證后給予華法林第1天5 mg口服，自第2天改為2.5 mg/d，qd；低分子肝素鈉5000 U皮下注射，q12h。抗凝治療療程共計14～21 d。于抗凝治療后第4 d開始查血常規（包括血小板計數、紅細胞壓積）、肝功能、纖維蛋白原和凝血酶原時間（PT），1次/d，連續5 d，根據國際標準化比值（INR）調整藥物劑量。當INR達到2.5～3.0后作為維持量至療程結束，分別于治療前后行心臟彩超觀察心房附壁血栓溶解情況，同時測定左心室射血分數（EF值）。

1.3 療效判斷 比較所有患者抗凝治療前后血栓消失程度、心功能改善狀況及不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 所有數據以均數±標準差（x±s）表示，通過配對t檢驗對入院前后的觀察結果進行統計分析。

2 結果

2.1 療效 治療前40例左心室射血分數患者平均EF值為（49.6±7.4），治療后為（67.2±4.3），配對t檢驗t=-2.49，P<0.05，顯示治療前后EF值比較差異有統計學意義。全部患者治療前后血常規、血小板計數、紅細胞壓積、纖維蛋白原、肝功能等指標經統計學處理，差異無統計學意義。40例患者經上述治療14～21 d療程結束后復查心臟彩超，附壁血栓全部消失，住院期間及隨訪6月后均未出現體循環血管栓塞臨床表現。

2.2 不良反應 40例患者中3例出現牙齦出血，發生率為7.5%，10例女性患者出現月經量增多，發生率為25%，占女性患者的45%，所有患者均出現低分子肝素注射部位不同程度的皮下瘀斑，療程結束后自行消失，未見消化道出血、泌尿系出血等嚴重不良反應。

3 討論

風濕性心臟瓣膜病是臨床上常見疾病，最常累及的瓣膜為二尖瓣，最常見的并發癥為心房纖顫。房顫及心房附壁血栓脫落導致的體循環栓塞是其常見并發癥之一，可引起腦、腸系膜上動脈、腎動脈、四肢動脈等部位栓塞，引起嚴重后果，其檢測方法眾多，最便捷開展的當屬經胸心臟彩超和經食道心臟彩超^［4］。

左心房附壁血栓形成與二尖瓣狹窄程度、左心房擴大程度及房顫發生時間密切相關^［5］。對伴有慢性房顫的患者，為預防左心房血栓形成，宜長期給予抗血小板聚集藥物。本組患者病程中均未行預防性抗血栓形成治療，入院時都有不同大小的附壁血栓形成。入院后經檢查都符合以下條件：（1）近期無活動性出血、無手術外傷史；（2）無出血性疾病及自發性出血傾向；（3）無腦血管意外病史；（4）無肝腎功能障礙。予華法林加低分子肝素鈉抗凝治療，并根據國際標準化比值（INR）調整藥物劑量^［6］。當INR達到2.5～3.0后作為維持量至療程結束。抗凝治療效果良好，附壁血栓全部消失，隨訪6月未發現體循環血管栓塞癥狀。所有患者血常規、血小板計數、肝功能等多項指標均無顯著性改變，除牙齦出血、月經量增加以及低分子肝素注射部位有不同程度的皮下瘀斑外，未見其他嚴重不良反應，提示華法林加低分子肝素鈉抗凝治療是安全有效的。由于筆者在臨床上積累的類似病例較少，安全有效合理的規范化治療方案的制定尚需通過觀察大量病例才能實現。影響華法林抗凝效果的因素很多，常見影響因素有：（1）食用過多富含維生素K1的食物；（2）輸新鮮血或血漿也可降低其抗凝效果；（3）某些藥物如廣譜抗生素、磺胺藥長期使用抑制腸道內大腸桿菌生長，導致維生素K2合成不足；（4）肝功能不全時使合成凝血酶原障礙或膽汁分泌不足，膽道阻塞妨礙維生素K2吸收等，能相對增強華法林藥效，造成出血。另外，華法林與血漿蛋白結合率極高（99%），與其他血漿蛋白結合率高的藥物合用時，易出現競爭性抑制作用，使血漿中游離的華法林濃度增高，抗凝作用增強。在聯合使用其他藥物時，應注意其對抗凝效果的影響。及時檢測PT，根據INR比值調整抗凝藥物劑量在治療過程中是非常重要的。同時還應注意肝功能情況，防止出血不良反應發生。

參 考 文 獻

［1］ 饒栩栩，黃震東，岑潤超，等.我國風濕性心臟病的流行現狀［J］.中華心血管病雜志，1998，26(2):98-100.

［2］ Acarturk E， Usal A， Demir M， et al. Thromboembolism risk in patients with mitral stenosis［J］. Jpn Heart J，1997，38:669-751.

［3］ Braunwald E.心臟病學［M］.陳灝珠主譯.北京:人民衛生出版社，2000:1662-1665.

［4］ Lip GYH， Hart RG， Conway DSG. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation［J］. BMJ，2002，325:1022-1025.

［5］ Maru M. Atrial fibrillation and embolic complications［J］. East Afr Med J，1997，74:3-51.

［6］ Copland M， Walker ID， Tait RC. Oral anticoagulation and hemorrhagic complication is an elderly population with atrial fibrillation［J］. Arch Intern Med，2001，161:2125.

（收稿日期：2011-11-09）

（本文編輯：王宇）