鎖定鋼板內固定結合中藥治療肱骨近端骨折療效分析

【摘要】 目的 觀察鎖定鋼板內固定配合中藥治療肱骨近端骨折的療效。方法 回顧性分析研究21例鎖定鋼板內固定配合中藥治療的肱骨近端骨折，肱骨近端骨折按Neer分型：二部分骨折6例，三部分骨折13例，四部分骨折2例，中藥采用三期辨證內服。結果 本組21例獲隨訪，時間11～23個月，平均14.5個月，手術時間70～180 min，平均120 min。21例骨折均愈合，根據(jù)HSS肩關節(jié)評分系統(tǒng)：優(yōu)良率為85.7%。結論 鎖定鋼板內固定具有固定牢靠，操作簡單，微創(chuàng)，并發(fā)癥少，骨折愈合率高等特點，是目前肱骨近端骨折特別是伴骨質疏松患者的首選方法，配合中藥治療更能減輕功能鍛煉時的疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快骨折愈合時間。

【關鍵詞】 肱骨近端骨折； 鎖定鋼板固定； 中醫(yī)藥

Clinical effect of locking steel plate fixation combine with TCM in treatment of proximal humerus fracture ZHANG Wei.Xihu Peoples Hospital，Changde 415921，China

【Abstract】 Objective To discuss the clinical effect of locking steel plate fixation combine with TCM in treatment of proximal humerus fracture.Methods The clinical data of locking steel plate fixation combine with TCM were reviewed retrospectively in 21 patients with proximal humerus fracture，according to the Neer standar:including 6 cases of 2 PART fracture，13 cases of 3 PART fracture，2 cases of 4 PART fracture.TCM treatment was based on differentiation of symptoms and signs.Results 21 cases were followed up.the postoperation follow-up time was 11-23 months.The average time was 14.5 months，the operation time was 70-180 mins，the average time was 120 mins.Conclusion The method of locking steel plate fixation has many advantages，such as simple，steady，minimally invasive，few postoperative complications，etc.it is the preferred method for fracture patients with osteoporosis.Combine with traditional Chinese medicine，it could relieve the pain of functional exercise，reduce the occurrence rate of complications and accelerate fracture healing times.

【Key words】 Proximal humerus fracture; locking steel plate fixation; Traditional Chinese medicine



肱骨近端骨折是指大結節(jié)基底部以上部位的骨折，其中包括外科頸，是一種常見的骨折類型。據(jù)國外資料統(tǒng)計該部位骨折約占全身骨折的4%～5%^［1］。以往有鋼絲張力帶，三葉草及T形鋼板等手術內固定方式，但各自有一些弊端，這在肱骨近端復雜不穩(wěn)定骨折及骨質疏松骨折中表現(xiàn)得更加突出。筆者2009年9月～2011年9月采用鎖定肱骨近端接骨板（locking proximal humeral plate，LPHP）固定肱骨近端骨折，并配合中醫(yī)三期辨證治療，取得滿意療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男9例，女12例，年齡41～82歲，平均62.3歲。術前常規(guī)行肩關節(jié)X線正位加穿胸位片，對于骨折粉碎嚴重的行肩關節(jié)CT三維重建檢查，以便于術前手術方案的設計。本組采用Neer骨折分類方法^［2］：二部分骨折6例，三部分骨折13例，四部分骨折2例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 患者一般采用臂叢阻滯麻醉，必要時采用全麻，取墊高患肩的平臥位或沙灘椅位。先摸到喙突，從喙突起采用肩關節(jié)前方三角肌胸大肌入路，頭靜脈連同胸大肌牽向內側加以保護。鈍性分離三角肌胸大肌間隙并向兩邊牽開，暴露肱骨近端骨折端和關節(jié)囊，稍外展上肢放松三角肌便于顯露肱骨頭。確定肱三頭肌長頭肌腱，通過該腱導引到大小結節(jié)間，注意保護關節(jié)囊、肩袖及骨片相連的軟組織。為了復位骨折塊，用不可吸收線標記肩袖肌腱，便于辨別結節(jié)骨折塊及和肱骨頭相連的骨折塊。通過牽引這些標記線采用間接復位技術進行復位。在C型臂X光機監(jiān)視下，確認復位良好后，用克氏針行臨時固定，注意克氏針位置以不妨礙鋼板放置為宜。選擇合適的解剖鎖定接骨板置于外側，一般先用一枚皮質螺釘在遠端骨折端的第一孔擰入，其余一般用鎖定螺釘固定，骨折近端尤應如此。根據(jù)骨折類型決定是否將開始標記的牽引線穿過鋼板上的小孔進行打結固定，如遇到破裂的肩袖肌腱，撕裂的崗上肌和肩胛下肌肌腱等，予以可吸收線修補。固定完畢后，被動活動肩關節(jié)了解固定是否牢靠，是否有摩擦音等，最后用C型臂X光機多點透視確認螺釘長度和位置是否合適。沖洗、止血，仔細縫合關節(jié)囊后，放置橡皮管引流，逐層關閉切口。

1.2.2 中醫(yī)中藥 中醫(yī)采用三期辨證治療：初期（術后1～2周）以活血祛瘀為先，方為桃紅四物湯加減（超微中藥顆粒），桃仁、紅花、生地、當歸、白芍、川芎、金銀花、菊花、茯苓、豬苓各1包；中期（術后3～4周）以舒筋活絡為重，方選舒筋活血湯，荊芥、防風、獨活、羌活、當歸、續(xù)斷、牛膝、杜仲、五加皮、紅花各1包；后期（術后1月后）以補腎壯骨為主，用中成藥骨松寶膠囊，2片/次，3次/d。

1.2.3 功能鍛煉 患者術后即可開始握拳、屈肘的主動運動，術后第3天即開始患肩關節(jié)的被動功能鍛煉，包括小幅鐘擺樣運動和輕柔地被動前屈、外旋等鍛煉，一般3周后開始增加被動內收、內旋等鍛煉。術后4～10周，視攝片復查結果決定逐步開始主動功能鍛煉，注意加強前屈、外旋、內旋、內收等鍛煉，特別注意逐步加強爬墻訓練。

1.3 評估標準 根據(jù)HSS肩關節(jié)評分系統(tǒng)^［3］標準：總分100分，其中疼痛占30分，功能受限28分，壓痛5分，撞擊征32分，活動度5分。90～100分為優(yōu)，70～89分為良，50～69分為可，50分以下為差。

2 結果

本組21例均獲隨訪，時間11～23個月，平均14.5個月，手術時間70～180 min，平均120 min。21例骨折均愈合，無螺釘松動及斷裂。其中1例出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死，屬于四部分骨折，最后因明顯疼痛轉入上級醫(yī)院行人工肱骨頭置換術。有18例恢復基本正常生活。本組優(yōu)13例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率為85.7%。

3 討論

肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）是鎖定內固定支架技術與傳統(tǒng)的接觸性動力加壓鋼板的完美結合，鋼板的固定不依靠骨摩擦力來實現(xiàn)連接，而是完全依靠自身的交鎖結構來實現(xiàn)。鋼板與骨頭表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大改善了血運和骨膜的生長恢復，符合BO原則，與傳統(tǒng)鋼板相比它具有許多新特點和優(yōu)勢：（1）鎖定螺釘與接骨板鎖在一起形成一個整體，螺釘與螺釘之間也產生穩(wěn)固的成角固定，不需借助貼合力將接骨板固定在骨表面，故可將其作為內固定支架來理解，使接骨板與骨面之間的壓力降至最低，減少了鋼板對骨膜與軟組織的干擾，有助于保護血運，有利于骨折愈合。（2）LPHP是根據(jù)肱骨近端外側進行塑形的解剖型接骨板，術中無需預彎或塑形，流線型設計便于向軟組織插入，且可最大限度的減少對軟組織的剝離與刺激，這些特點可減少手術步驟，縮短手術時間，降低創(chuàng)傷程度及手術風險，這對于易發(fā)生此類骨折的老年患者更加適宜。但三葉草或T形鋼板需廣泛剝離軟組織，從而極大影響肱骨頭血運，易導致骨折不愈合。（3）鋼板近端鎖定螺釘排列成三維結構可達到角度穩(wěn)定，具有良好的把持力，可有效防止一期與二期復位丟失，更適合骨質疏松和復雜骨折，本組無一例出現(xiàn)松動就證實了這點。但克氏針張力帶內固定不但欠牢靠，而且克氏針易退出。鋼板近端設計的縫合孔，既可作為克氏針臨時固定的針孔，又為修復關節(jié)囊、肩袖和維持小骨片的復位提供了很好的縫線著力點。通過這些縫線可中和肩袖的張力，并增加其穩(wěn)定性^［4］。（4）LCP“8”字形結合孔設計，既可應用鎖定螺釘實現(xiàn)成角穩(wěn)定，也可應用加壓螺釘實現(xiàn)骨折塊與軸向加壓，給術者提供了更多的選擇余地。如固定第一枚螺釘時最好用普通皮質加壓螺釘，通過拉力作用中和胸肌對骨干的牽拉，維持其穩(wěn)定性。

另外，為了更充分發(fā)揮LPHP的上述優(yōu)點，通過經驗積累，需注意以下幾點：（1）最大限度的保護關節(jié)囊、肩袖及與肱骨近端的骨片仍相連的軟組織，以保存肱骨頭血運，并用不可吸收線標記，這樣通過牽引縫線可以輕松地獲得間接復位。（2）重視大小結節(jié)的復位固定，尤其是注意大結節(jié)的復位。復位不全易導致繼發(fā)移位引起肩峰下撞擊、肱二頭肌長頭肌腱脫位或斷裂，肩關節(jié)張力降低引起的部分或全脫位。所以應仔細檢查肩袖是否損傷，有損傷要做到嚴密修補是恢復肩關節(jié)功能的關鍵^［5］。（3）鋼板放置太高外展時會發(fā)生肩峰下撞擊，鋼板近端應放在大結節(jié)頂點下方至少5～8 mm。鋼板放置太偏前有擠壓旋肱前動脈升支和肱二頭肌長頭肌腱的風險，一般放置在結節(jié)間溝外側2～4 mm為宜。（4）螺釘擰入部位需有支撐點，明顯骨缺損處需植入自體髂骨或人工骨，不然易導致復位丟失或內植物斷裂。（5）對于高齡骨質疏松患者四部分骨折并嚴重粉碎移位，由于肱骨頭缺血壞死的發(fā)生幾乎是肯定的，建議Ⅰ期選用人工肱骨頭置換^［6］。

功能鍛煉十分重要，必須做到循序漸進，堅持不懈。同時根據(jù)中醫(yī)骨傷理論進行三期辨證治療。骨折術后早期證屬氣滯血瘀，瘀不去則骨不能續(xù)，惡血留內，瘀滯不散是骨折后的必然結果，故以活血祛瘀為先，用桃紅四物湯加減促進血腫消退。中期筋脈攣縮，活動不利，用舒筋活血湯減少功能鍛煉時疼痛，減少關節(jié)粘連。后期需強筋健骨，以中成藥骨松寶膠囊補腎活血、強筋壯骨促進骨折愈合。三期中藥治療貫穿著祛瘀、舒筋、壯骨，較好的減少了手術并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了功能鍛煉時的疼痛，加快了骨折愈合時間，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)治療的有機結合。

總之，鎖定鋼板內固定具有固定牢靠、操作簡單、微創(chuàng)、并發(fā)癥少及骨折愈合率高等特點，是目前肱骨近端骨折特別是伴骨質疏松患者的首選方法。同時注意加強功能鍛煉，并配合中醫(yī)藥治療是取得滿意療效的關鍵。

參 考 文 獻

［1］ Helmy N，Hintermann B.New trends in the treatment of proximal humerus fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2006（442）:100-108.

［2］ Neer CS2nd.Displaced proximal humeral fracture PartⅠ.Classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52（6）:1077-1089.

［3］ Attcheck DW，Warren RF，Wickiewicz TL，et al.Arthroscopic acromioplasty. Technique and Results［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1990，72（8）:1198-1207.

［4］ Konrad G，Bayer J，Hepp P，et al.Open Reduction and Internal Fixation of Proximal Humeral Fractures with use of the locking Proximal Humerus Plate［J］.J Bone Joint Surg Am，2009，91（6）:1320-1328.

［5］ 朱讓騰，葉招明，應有榮，等.肱骨近端鎖定接骨板治療老年肱骨近端骨折［J］.中國骨傷，2006，19(5):305.

［6］ 胥少汀.骨科手術并發(fā)癥預防與處理［M］.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:74.

（收稿日期:2011-10-18）

（本文編輯：李靜）