糖尿病腎病尿毒癥血液透析并發心肌梗死患者的臨床分析

【摘要】 目的 探討糖尿病腎病尿毒癥血液透析并發心肌梗死的臨床表現及治療措施。方法 對本院2003年2月~2011年2月收治的糖尿病腎病尿毒癥血液透析并發心肌梗死患者的臨床資料進行分析，并給予綜合治療措施。結果 21例患者中1例放棄搶救自動要求出院；死亡9例，其中3例死于心室顫動，4例死于心衰并心源性休克，2例死于多臟器衰竭（呼吸衰竭、心衰、腎衰）；搶救成功11例。從出現臨床癥狀到出院或死亡時間為1~18 d，平均（5.22±3.48） d。結論 糖尿病腎病尿毒癥血透患者合并急性心肌梗死后繼續血液透析和內科治療是搶救成功的關鍵。

【關鍵詞】 糖尿病腎?。?尿毒癥； 血液透析； 心肌梗死

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糖尿病腎病是糖尿病的常見并發癥，而血液透析是糖尿病腎病終末期的主要治療手段^［1］。糖尿病腎病尿毒癥期患者生存率普遍低于其他終末期腎臟病患者，糖尿病腎病終末期患者并發冠心病時，主要以心絞痛發作為主，并發急性心肌梗死（AMI）比較罕見^［2］。筆者對本院收治的糖尿病腎病尿毒癥血液透析并發心肌梗死患者的臨床資料進行了分析，并給予綜合治療措施，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年2月~2011年2月在本院接受治療的糖尿病腎病終末期患者118例，符合“腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要”診斷標準，其中并發急性心肌梗死21例，均符合世界衛生組織（WHO）的診斷標準，其中男12例，女9例；年齡52~74歲，平均（64.21±9.02）歲；糖尿病病程為5~20年，平均（7.12±1.85）年；均有高血壓病（160~230/100~130 mm Hg，屬于三級高危型）。發生急性心肌梗死前均有感染病史，其中肺感染15例，急性胃腸炎6例。均無明顯胸痛表現，其中合并心源性休克6例，主要表現為血壓明顯下降（＜90/69 mm Hg）；心功能不全18例，主要表現為端坐呼吸，雙肺布滿濕啰音；心律失常7例，主要表現為室性期前收縮。

1.2 治療方法 （1）吸氧和休息。（2）鎮痛。有心力衰竭及興奮、煩躁、瀕死感患者給予嗎啡5 mg皮下注射或杜冷丁50~100 mg肌注。（3）溶栓治療。尿激酶100~150萬U/d靜滴，連用5 d，并使凝血時間保持在正常值的1.5~2倍。（4）抗心律失常、休克、心衰。（5）抗感染。（6）控制血壓。選用鈣通道拮抗劑或β受體阻滯劑。（7）血透。血液透析每周3次，采用碳酸氫鹽透析液，血流量200~250 ml/min，體內肝素化。

2 結果

21例患者中1例放棄搶救自動要求出院，死亡9例，其中3例死于心室顫動，4例死于心衰并心源性休克，2例死于多臟器衰竭（呼吸衰竭、心衰、腎衰）；搶救成功11例。從出現臨床癥狀到出院或死亡時間為1~18 d，平均（5.22±3.48） d。

3 討論

糖尿病腎病尿毒癥血透患者發生AMI的可能原因及診斷：（1）糖尿病患者約半數以上有冠狀動脈粥樣硬化。糖尿病患者常并發植物神經功能異常，血管反射功能低下，血管順應性降低，血透時常需要超濾脫水，透析過程中易引發低血壓引起心肌缺血、缺氧。因此，患者在血透時發生心臟缺血缺氧從而導致AMI的可能性明顯增加^［3］。（2）尿毒癥患者存在高血壓、鈣磷代謝紊亂，可致血管鈣化和尿毒癥心肌病變，易并發缺血性心臟病。（3）糖尿病腎病尿毒癥期，在心肌毒素如甲狀旁腺素、中分子物質、酚、胍基琥珀酸等以及缺氧、酸中毒等參與心肌病變的發生^［4］。（4）血透穿刺血管部位疼痛，精神緊張引起心率加快，心肌耗氧量增加，因此，糖尿病腎病尿毒癥血透患者可在透析中或透析間期發生AMI，應引起足夠的重視。（5）糖尿病腎病尿毒癥期患者營養不良，機體免疫功能低下，易發生低血糖及感染，使機體處于應激狀態，交感神經興奮，心肌耗氧量增加，加重心肌缺血。

本研究采用碳酸氫鹽透析液，透析中保持低血流量，應用生物相容性好、預充量小、超濾率和溶質清除率高的透析器或血濾器，采用隔日短時血液透析或隔日延長的床旁血濾治療以盡可能減少對心臟的影響。文中對糖尿病腎病尿毒癥血液透析并發心肌梗死患者的臨床資料進行了分析，并給予綜合治療措施，取得了一定的臨床療效?？傊悄虿∧I病尿毒癥期并發急性心梗時，積極的內科治療配合恰當的透析治療是救治成功的關鍵。

參 考 文 獻

［1］ 高巖紅，陳興祥，王全華，等.1例糖尿病腎病并發心肌梗死患者在血液透析濾過中的急救護理［J］.臨床醫藥實踐，2009，18（6）：451-453.

［2］ 紀文英，鄭愛英，鄭雪瑛，等.5例糖尿病腎病行血液透析誘發無痛性心肌梗死的早期監護［J］.現代醫院，2009，9（8）：83-84.

［3］ 耿曉仲.46例血液透析患者的臨床分析［J］.河南科技大學學報，2010，28（1）：28-29.

［4］ 張樹青.血液透析患者高血壓的治療及護理［J］.職業與健康，2008，24（15）：1573-1574.

（收稿日期：2011-11-02）

（本文編輯：連勝利）