加速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌患者手術(shù)中的應(yīng)用分析

【摘要】 目的 比較結(jié)直腸癌手術(shù)采用加速康復(fù)外科治療和傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法的安全性和有效性。方法 2007年5月～2010年6月筆者所在醫(yī)院20例結(jié)直腸癌手術(shù)患者采用加速康復(fù)外科治療（加速康復(fù)組），2005年～2007年5月結(jié)直腸癌手術(shù)患者18例按傳統(tǒng)方法進行圍手術(shù)期處理（傳統(tǒng)方法組），比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)腸排氣、停止靜脈輸液時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 加速康復(fù)組與傳統(tǒng)組相比，前組術(shù)后首次腸道排氣提前，停止靜脈輸液時間提前，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率下降。結(jié)論 結(jié)直腸癌手術(shù)患者應(yīng)用加速康復(fù)外科治療是安全、有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸癌； 加速康復(fù)外科

The analysis of fast track surgery（FTS）in patients with colorectal cancer surgery CHU Jun，ZHOU Jian-gang.Affiliated Wujin Hospital of Traditional Chinese Medicine of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Changzhou 213161，China

【Abstract】 Objective Compared with colorectal cancer surgery FTS treatment and traditional perioperative treatment methods of safety and effectiveness.Methods Between May 2007 and June 2010，20 cases of colorectal cancer surgery patients were treated by FTS treatment （FTS Group），and in 2005 ~ 2007 May，18 cases of colorectal cancer surgery patients were treated by traditional perioperative treatment methods（Traditional Group）as a comparison group.Compared the two groups of postoperative recovery bowel exhaust、stop intravenous infusion of time、postoperative complications.Results Compared the two groups，the FTS Group was earlier，shorter，less than the Traditional Group on the three aspects.Conclusion Colorectal cancer surgery patients application FTS is a safe and effective way.

【Key words】 Colorectal cancer; Fast track surgery（FTS）



加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使患者獲得快速康復(fù)，目前已在心臟外科、血管外科、關(guān)節(jié)外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸癌根治手術(shù)等領(lǐng)域，取得了令人矚目的成績^［1］。本研究選取自2007年5月引進FTS理念后的20例結(jié)直腸癌患者作為加速康復(fù)組，進行外科治療，與傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌手術(shù)患者（傳統(tǒng)組）18例進行對照研究。觀察加速康復(fù)組能否與傳統(tǒng)組一樣有良好的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年～2007年5月結(jié)直腸癌手術(shù)患者18例作為對照組，2007年5月以來采用加速康復(fù)外科治療的20例結(jié)直腸癌手術(shù)患者為觀察組。兩組均充分履行告知義務(wù)。兩組年齡、性別、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后病理等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 圍手術(shù)期處理方法 傳統(tǒng)方法組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方法，加速康復(fù)組按FTS理念結(jié)合我國實際情況，進行一系列圍手術(shù)期處理新方法，詳見表2。

2 結(jié)果

加速康復(fù)組與傳統(tǒng)方法組相比，術(shù)后肛門排氣時間：加速康復(fù)組（3.6±0.9） d，傳統(tǒng)方法組（5.1±1.2） d(P>0.05)。術(shù)后靜脈輸液時間：加速康復(fù)組組（5.68±1.04） d，傳統(tǒng)組（9.71±1.42） d。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后肺部感染加速康復(fù)組1例，傳統(tǒng)組4例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

目前，結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)操作方面變化不大，主要集中在改善圍手術(shù)期的處理。近年來，通過一系列措施降低手術(shù)治療對患者引起的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者的康復(fù)，取得了巨大成功，主要體現(xiàn)在減小手術(shù)創(chuàng)傷，以及優(yōu)化圍手術(shù)期的一些措施：如鼻胃管的放置，腹腔引流管、導(dǎo)尿管、長時間的禁食、臥床、術(shù)后的疼痛等方面。采取的措施包括：（1）術(shù)前患者體質(zhì)和精神方面的準備；（2）減少治療措施的應(yīng)激性；（3）阻斷傳入神經(jīng)對應(yīng)激信號的傳導(dǎo)。

術(shù)前對患者的宣教，應(yīng)主要向患者介紹治療的主要內(nèi)容，治療過程中大概情況，以及各階段需要配合醫(yī)護人員的事項，告知患者早期活動、早期進食的好處等，爭取取得患者的配合，但應(yīng)注意適當?shù)谋Ｗo性隱瞞。

近10年來，國外學(xué)者對機械性灌腸這一傳統(tǒng)做法進行了重新研究和探討。 Wille-Jorgensen P等^［2］發(fā)現(xiàn)機械性腸道準備可使結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的可能性大大增加。本組均采用術(shù)前3天口服番泄葉5 g沖服，加口服瑞素1000～1500 ml/d，連續(xù)3 d，術(shù)中腸道清潔度均滿意。術(shù)前均未常規(guī)口服抗生素，術(shù)前30 min給予羅氏芬1.0 iv st。本組未出現(xiàn)吻合口瘺。

術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，目的是確保胃排空，以減少誤吸風險，是傳統(tǒng)常規(guī)措施。但長時間的禁飲食會對患者產(chǎn)生諸多不利的影響，如饑餓，煩躁，脫水，血容量減少，低血糖等，加上手術(shù)的創(chuàng)傷，導(dǎo)致機體消耗進一步增加，造成熱量、蛋白質(zhì)、維生素不足，削弱了機體抗感染能力，影響組織修復(fù)和傷口愈合。目前認為，手術(shù)前夜和麻醉前2 h口服含碳水化合物的液體，可以降低患者的口渴，饑餓，及煩躁的發(fā)生率，并顯著減少胰島素抵抗現(xiàn)象^［3］。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會于1999年重新修訂了術(shù)前禁食指南，規(guī)定任何年齡患者術(shù)前2 h可進食不含酒精，放少許糖的液體。本研究顯示手術(shù)前2 h均自由口服含糖液體，未出現(xiàn)氣管插管時返流引起的誤吸。

既往認為消化道手術(shù)后腸道會處于麻痹狀態(tài)，放置胃管可以避免麻醉和手術(shù)中誤吸，減輕腹脹，減輕吻合口張力，且只有等胃腸功能完全恢復(fù)后才能拔除胃管，開始進食流質(zhì)。但大量研究表明，腹部手術(shù)后腸麻痹系正常的短暫過程，腹部手術(shù)后6 h，小腸即可恢復(fù)正常蠕動，術(shù)后早期小腸內(nèi)液體就開始被重吸收，術(shù)后24 h胃蠕動恢復(fù)正常。本組患者均未放置鼻胃管，未有返流誤吸發(fā)生，術(shù)后第1天常規(guī)按患者自主需求及少量多飲的原則，口服5% GNS或0.9% NS，未增加術(shù)后腹脹，惡心嘔吐的發(fā)生率，顯示常規(guī)放置鼻胃管是不必要的^［4］。Brandstrup研究顯示過量的輸液可能增加心臟負擔，增加腸麻痹的發(fā)生率，還可加重毛細血管滲漏，造成組織腫脹，加重術(shù)后臟器功能障礙。硬膜外麻醉時可能引起血管擴張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量的相對不足及低血壓，通過增加補液量來提升血壓，以及術(shù)后過量補液，會導(dǎo)致胃腸道失去張力，黏膜水腫，增加吻合口瘺的風險，導(dǎo)致術(shù)后腸功能恢復(fù)障礙。故本組患者術(shù)中合理使用血管收縮藥物，控制輸液量及鈉鹽的輸入，及早期過渡到口服液體及流質(zhì)，將有效減少補液量。

術(shù)后胸段硬膜外麻醉可以阻滯應(yīng)激反應(yīng)，有利于減輕術(shù)后腸麻痹。但硬膜外麻醉及術(shù)后止痛存在著一些缺點：如失敗率高，護理要求高，硬膜外出血和感染的危險等。本研究盡量選用半衰期短的麻醉藥，如芬太尼等，術(shù)后使用泵持續(xù)給予曲馬多，聯(lián)合口服或靜脈使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥，減少使用或不用阿片類止痛藥，鎮(zhèn)痛效果良好。

術(shù)后早期活動，早期進食是FTS的重要組成部分。早期活動可以促進合成代謝，減少肌肉丟失，改善肺功能，促進靜脈血回流，減少靜脈血栓形成的危險。江志偉等^［5］在直腸切除前患者中術(shù)后5～6 h就少量進食水，術(shù)后第1天開始進食流質(zhì)，爭取第3天完全口服液體及流質(zhì)，停止靜脈補液。本研究中術(shù)后第1天自由進食5% GNS或0.9% NS，第2天加服瑞素500 ml，遵循少量多次的原則，在患者胃腸道能忍受的前提下，爭取在術(shù)后第四天口服瑞素1000 ml，未出現(xiàn)明顯增加術(shù)后腹脹，惡心，嘔吐的發(fā)生率。

FTS可以加速患者康復(fù)，縮短住院時間，但國內(nèi)尚處于啟動探索階段，目前FTS尚無統(tǒng)一標準，且有部分措施與現(xiàn)有醫(yī)療護理常規(guī)相悖，實施過程中存在一定的風險。實施過程中應(yīng)逐步積累經(jīng)驗，不應(yīng)照搬國內(nèi)外他人的經(jīng)驗，比如應(yīng)根據(jù)術(shù)者實際技術(shù)水平，選擇合理的切口，不必過于追求縮小切口，以及不可能如國外結(jié)直腸癌手術(shù)患者僅住院2～3 d，出院后追蹤觀察。逐步合理地應(yīng)用FTS理念治療和管理患者，是安全有益的^［6］。

參 考 文 獻

［1］ 江志偉，李寧，黎介壽.加速康復(fù)外科的概念及臨床意義［J］.中國實用外科雜志，2007，27(2):131-133.

［2］ Wille-Jorgensen P，Guenaga K F，Matos D，et al.Preoperative mechanical bowel cleansing or not an updated meta analysis［J］.Colorectal Dis，2005，7(4):304-310.

［3］ Langley J，Adams G.Insulin-based regimens decrease mortality rates in critically ill patients:a systematic review［J］.Diabetes Metab Res Rev，2007，23（3）:184-192.

［4］ Luckey A，Livingston E，Tache Y.Mechanisms and treatment of postoperative ileus［J］.Arch Surg，2003，138(2):206-214.

［5］ 江志偉，黎介壽，江志明.加速康復(fù)外科用于直腸癌前切除患者價值探討［J］.中國實用外科雜志，2008，28（1）：59-61.

［6］ 周海龍，于海文. 結(jié)直腸癌52例臨床診治分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（14）:2261-2262.

（收稿日期:2011-11-14）

（本文編輯：李靜）