小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷及鑒別

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 診斷； 鑒別 ； 小兒

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系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種典型的反復(fù)發(fā)作，累及多系統(tǒng)、多臟器的結(jié)締組織疾病，以自身免疫為特征^［1］。主要發(fā)生在年輕女性，尤其是15~40歲的女性，男女比例為1∶9。文獻(xiàn)報(bào)道，男性、兒童、老年SLE患者臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)特征上有其不同于育齡女性的自身特點(diǎn)，臨床誤診率高，甚至高達(dá)71.9%^［2，3］。總結(jié)誤診病例臨床上不同病程中一些特點(diǎn)，需要與一些疾病進(jìn)行鑒別，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤漏診的發(fā)生。小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床上的表現(xiàn)千變?nèi)f化，有時(shí)剛開始發(fā)病，早期無法根據(jù)其癥狀做診斷，經(jīng)追蹤一段時(shí)間后，其他的臨床癥狀逐一表現(xiàn)出來后，才能做正確的診斷。

1 小兒SLE的診斷

均符合1982年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)^［4］。ARA 1982年修訂的SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中（其敏感性和特異性均為96%左右），以下11項(xiàng)中符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可診斷為SLE（但應(yīng)排除感染性疾病、腫瘤或其他結(jié)締組織病），此11項(xiàng)指標(biāo)包括：（1）頰部紅斑（面部蝶形紅斑）。遍及顴部的扁平或高出皮面固定性紅斑，常不累及鼻唇溝附近皮膚。（2）盤狀紅斑。隆起的紅斑覆有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓塞，舊病灶可有皮膚萎縮性瘢痕。（3）皮膚對(duì)陽光過敏（日曬后皮膚反應(yīng)強(qiáng)烈）。（4）口腔潰瘍。口腔或鼻咽部無痛性潰瘍，時(shí)常發(fā)作，不易治療。（5）關(guān)節(jié)炎。非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或2個(gè)以上的關(guān)節(jié)，伴關(guān)節(jié)的腫痛或積液。（6）漿膜炎。①胸膜炎。胸痛、胸膜摩檫音或胸膜滲液。②心包炎。心電圖異常，心包摩擦音或心包積液（常引起胸痛或呼吸急促）。（7）腎臟病變（腎臟病史）。①尿蛋白每天>0.5 g或＞+++。②細(xì)胞管型或混合管型。（8）神經(jīng)系統(tǒng)異常病變。癲癇發(fā)作或精神神經(jīng)癥狀，而且非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致。（9）血液學(xué)異常。①狼瘡細(xì)胞陽性。②抗dSDNA陽性，即效價(jià)增高（75%陽性有高度特異性）。③抗SM抗體陽性（25%陽性，是SLE的標(biāo)志抗體）。（10）抗梅毒血清試驗(yàn)假陽性（至少持續(xù)6個(gè)月）。（11）抗核抗體（ANA）陽性或相當(dāng)于該法的其他試驗(yàn)滴度異常，排除了藥物誘發(fā)的“狼瘡綜合征”。幾乎所有SLE患者ANA均陽性，是篩選SLE的最好指標(biāo)^［5］。近年來，已在患者血清中檢出抗ENA抗體、抗dsDNA抗體、ANA和抗心磷脂抗體等多種自身抗體^［6，7］。ENA可分為Sm、RNP、SSA、SSB、Rib和組蛋白等已知和未知成分共十幾種，其中Sm、RNP和Rib三者與SLE關(guān)系密切。抗Sm抗體陽性被認(rèn)為是SLE標(biāo)記性抗體，對(duì)SLE診斷意義很大。

原診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)落后，故建立有關(guān)兒童SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)是臨床研究的當(dāng)務(wù)之急。兒童不是成人的縮影，與成人相比，孩童時(shí)期發(fā)作的系統(tǒng)性狼瘡病程較快，淋巴病變及肝脾腫大較明顯，伴嚴(yán)重腎損害病例較多。對(duì)有腎臟表現(xiàn)者，均應(yīng)行腎活組織病理學(xué)檢查，以與原發(fā)性腎臟疾病進(jìn)行鑒別^［4］，但因本院目前尚未開展此項(xiàng)技術(shù)，這也進(jìn)一步促使本院需積極開展小兒腎穿這一項(xiàng)目，從而提高對(duì)腎臟疾病診斷。

2 小兒SLE的鑒別

未滿以上準(zhǔn)則之中的四項(xiàng)者，并不能排除紅斑狼瘡的可能。如血液系統(tǒng)是SLE較易并發(fā)損害的系統(tǒng)，有報(bào)道SLE患者血象異常占86.2%，甚至部分患者是以血液學(xué)異常為首發(fā)癥狀，且血液學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?sup>［8］。若不能結(jié)合病理特點(diǎn)全面分析，則易誤診為單純血液系統(tǒng)疾病，或作為普通的并發(fā)癥處理。經(jīng)過持續(xù)的追蹤、觀察，才發(fā)現(xiàn)原來潛伏的竟是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

兒童SLE的臨床特征表現(xiàn)多樣性、發(fā)病急，皮疹出現(xiàn)較晚且多不典型，損傷臟器較多且較嚴(yán)重，對(duì)腎損傷常誤診為腎病綜合征。而典型皮疹常多見于成人，因此，兒童SLE需鑒別的疾病較多，以免引起臨床的延誤診斷。應(yīng)該加強(qiáng)臨床醫(yī)生，尤其是剛工作醫(yī)生對(duì)該病診斷依據(jù)的熟悉程度，即使早期無典型臨床癥狀，當(dāng)發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡時(shí)，立刻會(huì)拓展思路，深入觀察，進(jìn)行全面分析，避免片面思維，并注意其他非特殊表現(xiàn)，及時(shí)行相關(guān)檢查，并注意鑒別診斷，考慮排除此病^［9］。

主要鑒別的疾病如下，（1）類風(fēng)濕性疾病。如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為對(duì)稱性的關(guān)節(jié)腫痛，可有進(jìn)行性畸形，少有腎損害，RF因子高滴度陽性，但抗ds-DNA抗體及抗Sm抗體多陰性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，SLE的關(guān)節(jié)癥狀見于90%以上的患者，不僅在各階段均可出現(xiàn)，且往往是最早期的癥狀^［10］。各大小關(guān)節(jié)均可受累，以手指遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)多見，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎極為相似，關(guān)節(jié)癥狀可為本病最早的表現(xiàn)甚至較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)為唯一表現(xiàn)，加之部分患者類風(fēng)濕因子陽性，誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并不少見^［11］。（2）多發(fā)性肌炎和皮肌炎。肌痛及肌無力明顯，肌酶譜明顯升高，腎損害少，抗ds-DNA抗體及抗Sm抗體多陰性。（3）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。皮膚改變?yōu)槠は陆Y(jié)節(jié)，血白細(xì)胞增多，ANA陰性。（4）混合性結(jié)締組織病。一般有手指臘腸樣腫脹，雷諾現(xiàn)象更為嚴(yán)重，肌炎癥狀重，抗RNP抗體高滴度陽性，抗Sm抗體陰性。（5）多型紅斑。皮損為多形性損害，且常以某一種損害為主，好發(fā)于四肢遠(yuǎn)端及面部，皮膚和黏膜均受累及，尤其可見虹膜樣皮疹，全身癥狀輕，免疫學(xué)指標(biāo)陰性。（6）藥物性狼瘡。有服藥史（常見為普魯卡因酰胺、異煙胼、苯妥英鈉、肼苯噠嗪）、發(fā)熱、管型尿，顯微血尿和氮血癥少見，DNA抗體多陰性，病情較輕，常于停藥后消失，再次用藥很快再發(fā)病。（7）日光性皮炎。皮疹集中于暴露部位，紅斑、丘疹為主，不伴全身癥狀，免疫學(xué)指標(biāo)陰性，脫離日曬1周內(nèi)好轉(zhuǎn)。（8）扁平苔蘚。皮損通常為多角形紫色扁平丘疹，瘙癢較重，全身癥狀輕，免疫學(xué)指標(biāo)陰性。（9）硬皮病。以皮膚硬化為主要表現(xiàn)的結(jié)締組織病，皮膚發(fā)紅，堅(jiān)實(shí)光亮與皮下組織粘連，不易捏起，血清Scl-70（+），組織病理有特征性改變。

臨床上還有許多以發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大起病的SLE患兒常被考慮為霍奇金病或淋巴結(jié)結(jié)核；以反復(fù)發(fā)作的蕁麻疹起病者被誤診為慢性蕁麻疹；以發(fā)熱、漿膜炎起病者可被誤診為結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎；以溶血性貧血起病者，可被誤診為原發(fā)性溶血性貧血；以血小板減少性紫癜起病者可被誤診為原發(fā)性血小板減少性紫癜；以腎病綜合征起病者可被診斷為腎病綜合征。其他需要鑒別的疾病還包括血管炎、細(xì)菌或病毒感染、各種類型的腎臟病、慢性活動(dòng)性肝炎、血液病（如血小板減少性紫癜、溶血性貧血等）。這樣需要鑒別的疾病極易誤診在日常兒科臨床工作中，誤診的原因是小兒SLE的發(fā)病率不如成人，對(duì)SLE的特殊少見表現(xiàn)缺乏充分認(rèn)識(shí)，警惕性不高，尤其是以其他表現(xiàn)為首發(fā)癥狀出現(xiàn)時(shí)，很難考慮與SLE的關(guān)系，如果詢問病史不詳細(xì)，查體遺漏主要體征，思路局限，缺乏整體觀念和全面分析，則極易導(dǎo)致誤診^［12］。

3 討論

綜上所述，在兒科臨床工作中，血清中出現(xiàn)以抗核抗體、抗DNA抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個(gè)主要臨床特征^［13］。兒科醫(yī)師要提高SLE的診斷和鑒別應(yīng)注意做到如下幾個(gè)方面尤為重要，以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而減少患兒的并發(fā)癥和死亡率。（1）應(yīng)用ARA標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)對(duì)每一單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確認(rèn)，嚴(yán)格對(duì)照定義執(zhí)行，如掌握過寬易把SLE診斷擴(kuò)大化。（2）筆者希望對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的首發(fā)癥狀及早期誤診原因進(jìn)行探討，加深對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的認(rèn)識(shí)及鑒別，以期提高早期確診率，提高診斷水平，降低誤診率^［14］。（3）已有幾項(xiàng)典型表現(xiàn)，還不符合分類標(biāo)準(zhǔn)，可能為SLE的早期表現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)隨訪和監(jiān)護(hù)。反復(fù)多次復(fù)查有關(guān)血清學(xué)檢查或皮膚狼瘡帶試驗(yàn)，可能有助于早期診斷，要重視免疫學(xué)異常和高滴度抗核抗體陽性的診斷意義，一旦患者免疫學(xué)檢查異常，即使臨床診斷不夠條件，也應(yīng)密切隨訪，以便盡早作出診斷和及時(shí)治療^［15］。（4）在SLE的諸多表現(xiàn)中，出現(xiàn)任何一項(xiàng)都要想到SLE的可能性。當(dāng)患兒出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、抗生素治療無效或發(fā)現(xiàn)診斷不清的腎損害、關(guān)節(jié)痛等，應(yīng)考慮SLE，并行相應(yīng)檢查以明確診斷，減少SLE的漏診和誤診而達(dá)到正確的診斷和治療^［16］。

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（收稿日期：2011-11-02）

（本文編輯：連勝利）