頸椎前路融合術后相鄰節段退變對遠期療效的影響

【摘要】 目的 探討頸椎前路節段性融合術后相鄰節段退變對遠期療效的影響。方法 觀察頸椎前路融合術后其相鄰節段的退變情況，生理曲度變化情況、頸椎失穩程度等，并根據退變情況加以分型。結果 所有患者獲得隨訪（5.7±1.4）年，其相鄰節段退變發生率為63.6%。隨訪病例中由于相鄰節段退變較重再行后路單開門椎管擴大成形手術的比例約21.2%，相鄰節段退變與手術患者的年齡、手術前相鄰節段間盤的退變情況、融合節段的長短、頸椎生理曲度的大小、術后康復指導、工作性質等有直接關系。結論 相鄰節段退變是頸椎前路節段性融合手術主要的遠期并發癥，嚴格的手術前評估、手術節段的準確、術后的康復指導是減緩相鄰節段退變的有效方法。

【關鍵詞】 頸椎； 前路融合； 相鄰節段； 退變

The long-term effect of anterior cervical fusion surgery for adjacent segment degeneration WANG Mo-xue，GE Jian-jie.The Wendeng Central Hospital of Weihai ，Weihai 264400，China

【Abstract】 Objective To investigate the long-term effect of segmental anterior cervical fusion surgery for adjacent segment degeneration.Methods The degeneration was classified according to the physiological changes of curvature， the degree of cervical spine instability after anterior cervical fusion of the adjacent segment degeneration.Results All patients were followed-up for 5.7±1.4 years， and its adjacent segment degeneration rate was 63.6%. The ratio of cases with heavier adjacent segment degeneration underwent posterior single door laminoplasty surgery was about 21.2%. The adjacent segment degeneration had a direct relationship with surgical patient's age， pre-operative disc degeneration between adjacent segments， fusion segments of length， the size of cervical lordosis， postoperative rehabilitation guidance and the nature of work.Conclusion Adjacent segment degeneration from anterior cervical fusion was major， long-term surgery complications. The effective way for slowing degeneration of adjacent segments was strict pre-operative evaluation， accurate surgery and postoperative rehabilitation.

【Key words】 Cervical vertebra； Anterior fusion； Adjacent segments； Degeneration

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近年來，頸椎融合內固定在脊柱退變、創傷和腫瘤的手術治療中得到廣泛應用，頸椎融合的成功率明顯提高，輔以內固定的頸椎融合率高達95%^［1］。相鄰節段退變已成為頸椎前路融合手術后主要的遠期并發癥。通過對1998~2010年以來的132例頸椎前路融合手術后患者進行長期有效隨訪，得出相鄰節段退變是頸椎前路融合手術遠期主要并發癥的結論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1998年1月~2010年1月132例脊髓型頸椎病患者中，男103例，女29例，年齡47～79歲，平均（58.5±2.3）歲，術后獲得1～12年的隨訪，平均（5.7±1.4）年。其中28例退變嚴重患者再次行后路單開門椎管擴大成形術治療，前路手術至再次后路手術時間2.8~6.9年，平均5.5年。

1.2 手術方法 頸椎前路減壓融合手術主要針對引起癥狀體征的致病節段，并不是所有影像學受壓部位均行減壓治療。后路單開門手術采取門軸側錨釘法。

1.3 隨訪觀察方法 1~2年復查1次，所有患者均行頸椎MRI及X線片檢查，按手術后時間及相鄰節段退變情況進行分類，復查時對患者進行康復指導，按頸椎前路融合手術后相鄰節段退變進程將其分型，Ⅰ型：X光片表現，生理曲度變化不明顯；MRI表現，相鄰節段椎間盤T2加權像呈低信號，失去正常夾層樣結構。Ⅱ型：X光片表現，生理曲度減小，椎間隙稍變窄；MRI表現，相鄰節段椎間盤T2加權像呈低信號，椎間盤輕度突出。Ⅲ型：X光片表現，椎間隙變窄，生理曲度變直；MRI表現，相鄰節段椎間盤T2加權像呈低信號，椎間盤突出，脊髓輕度受壓。Ⅳ型：X光片表現，椎間隙變窄，椎體上下級骨贅形成，生理曲度變直或反弓；MRI表現，相鄰節段椎間盤T2加權像呈低信號，椎間盤突出，后縱韌帶肥厚或骨化，頸髓受壓或變性。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理，等級資料的比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

通過對132例頸椎前路融合術后患者1~12年的有效隨訪，將頸椎前路融合術后的時間與相鄰節段的退變情況及發生率進行了相關總結，發現術后時間越長相鄰節段的退變越嚴重，相鄰節段退變占隨訪病例的63.6%，隨訪病例中由于相鄰節段退變而再次行后路手術的比例約21.2%，這種退變與手術患者的年齡、手術時相鄰節段間盤的退變情況、融合節段的長短、頸椎生理曲度的變化、術后的自我保健、工作性質等有直接關系。隨訪時間1~12年，132例患者中48例未見明顯退變，約占36.4%。見表1。

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3 討論

3.1 頸椎前路融合術后鄰近節段退變的原因及機制 頸椎前路融合術后，不論是屈曲還是過伸，融合鄰近的上、下節段的活動度均增加，在屈曲時以鄰近上方節段為明顯，過伸時以下方為著。脊柱融合術后，在融合節段內，剛度增加，活動幅度明顯下降或消失，而脊柱節段活動度將發生重新分配，融合節段的活動度會轉移到剩余的運動節段。頸椎前路融合術后鄰近節段的活動度明顯增大，且在多節段融合時更為明顯，增大幅度可達24%。頸椎融合術后鄰近節段的活動度增大，主要表現在椎體間角度運動和椎間關節的活動度增大，椎間關節活動度增大使得關節突上應力集中、負荷增大，導致關節突肥大性骨關節炎，繼而出現椎間孔狹窄；同時由于相鄰節段活動度增大，使相鄰節段的后縱韌帶及黃韌帶等結構反應性增生肥厚，以適應機體的變化，上述結果必然導致椎管的相應狹窄，嚴重者出現頸髓壓迫癥狀。重建并維持椎間高度及生理曲度，是防止鄰近節段退變的重要因素。如果手術能使椎間前高增加2.0~5.0 mm，將能防止頸椎生理性前凸和椎體高度的丟失^［2］。生理曲度的維持或重建對防止鄰近節段乃至整個頸椎的進一步退變有積極作用^［3］。

3.2 相鄰節段退變的發生率及退變的時間 Kulkarni等^［4］報告了44例患者行頸前路一或兩個節段融合術后，比較鄰近節段與鄰近節段比鄰的另一節段的退變情況，發現鄰近節段退變明顯加速，且有75%的患者出現鄰近節段退變。陳德玉等^［5］認為融合椎體相鄰節段退變發生時間為術后4~10年，平均6年，患者均在出現明顯神經癥狀時方來就診，故其實際發生率難以推斷。通過對本組病例的長期有效的隨訪發現，部分病例至術后1.5年以后MRI顯示融合椎體相鄰節段的椎間盤信號有異常改變，呈早期退變表現。

3.3 相鄰節段退變的康復預防與治療 頸前路減壓植骨融合術已成為頸椎外科在治療頸椎退變性疾病、創傷、腫瘤等多種疾病中最有效治療手段和“金標準”^［6］，但其遠期造成相鄰節段退變的問題越來越受到臨床重視。為預防遠期并發癥應注意以下幾點：（1）充分減壓。（2）融合內固定穩固可靠。（3）恢復頸椎椎間高度及生理弧度。（4）術后的康復功能鍛煉。（5）注重自我保健。

綜上所述，頸椎前路融合內固定術后脊柱的運動和生物力學均發生了明顯改變，鄰近節段活動度代償性增大，導致應力異常集中于椎間盤和關節突，促使鄰近節段發生退變。如果鄰近節段術前已存在某些退變因素，或術后出現脊柱曲度不良，則會使得鄰近節段退變進一步加速，這可能是脊柱融合內固定術后鄰近節段退變的主要機制。因此，不能一味地追求頸椎融合，融合前必須了解年齡因素、鄰近節段間盤退變情況、椎間高度和生理曲度的變化，充分考慮擴大減壓及融合節段長度的影響，調整術后康復治療計劃，以減輕鄰近節段的負荷，避免鄰近節段退變過早發生。

參 考 文 獻

［1］ 賈連順，袁文，倪斌，等.頸椎病外科治療選擇及遠期療效評價［J］.中國矯形外科雜志，2002，10（13）：1260-1263.

［2］ 盧弘栩，袁文.頸前路帶鎖鋼板對單間隙脊髓型頸椎病頸椎曲度及高度的影響［J］.中國臨床康復，2003，7（14）：2047-2049.

［3］ 王新偉，陳德玉，袁文，等.頸前路減壓植骨融合對頸椎生理曲度及椎間高度的影響［J］.上海醫學，2003，26：186-188.

［4］ Kulkarni V，Rajshekhar V，Raghuram L.Accelerated spondylotic changes adjacent to the fused segment following central cervical corpectomy: magnetic resonance imaging study evidence［J］.J Neurosurg Spine，2004，100(1):2-6.

［5］ 陳德玉，賈連順，趙定麟，等.頸椎病前路減壓術后再手術［J］.中華骨科雜志，2002，22（3）：134-137.

［6］ 袁文.融合還是置換：對頸椎融合術的再認識［J］.中華醫學雜志，2005，85（1）11-14.

（收稿日期：2011-08-22）

（本文編輯：郎威）