淺談檢驗(yàn)科質(zhì)量管理過(guò)程與醫(yī)療安全

【摘要】 檢驗(yàn)科檢驗(yàn)結(jié)果為臨床提供診斷和治療的可靠依據(jù)，因此，檢驗(yàn)科質(zhì)量是醫(yī)療安全不可缺少的部分。標(biāo)本采集程序的規(guī)范執(zhí)行，采集標(biāo)本的正確等分析前質(zhì)量控制是保證臨床檢驗(yàn)科質(zhì)量的前提；執(zhí)行嚴(yán)格室間、室內(nèi)的檢測(cè)是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的根本。檢驗(yàn)報(bào)告單的分析、簽發(fā)及急診檢驗(yàn)和危急值的重視，醫(yī)療安全知識(shí)的培訓(xùn)完善與臨床科室的溝通渠道，保證檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量，說(shuō)明分析后的質(zhì)量控制是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的關(guān)鍵。因此，重視檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量控制管理，才能保證服務(wù)臨床，保證檢驗(yàn)科醫(yī)療安全，保證患者的安全。

【關(guān)鍵詞】 質(zhì)量控制； 醫(yī)療安全； 檢驗(yàn)科

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醫(yī)療安全已成當(dāng)今的社會(huì)問(wèn)題，美國(guó)醫(yī)學(xué)的一份報(bào)告提示，美國(guó)死于可以預(yù)防的醫(yī)療事故的人數(shù)，超過(guò)了工傷、交通事故、艾滋病等的死亡人數(shù)。雖然醫(yī)療安全涉及醫(yī)院各科室，但為疾病的診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)的檢驗(yàn)科由于檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間和結(jié)果準(zhǔn)確性等質(zhì)量問(wèn)題引起患者醫(yī)療損害甚至死亡也時(shí)有發(fā)生，成為醫(yī)療安全的一個(gè)不容忽視的因素，應(yīng)引起檢驗(yàn)科足夠重視。為提高檢驗(yàn)質(zhì)量、減少檢驗(yàn)差錯(cuò)，檢驗(yàn)科需要一個(gè)醫(yī)療安全氛圍。ISO15189《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專用要求》將醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)全過(guò)程分為三部分，即分析前、中和后的質(zhì)量管理。因此，一個(gè)完整、準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該是在全面的質(zhì)量管理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，全面質(zhì)量管理強(qiáng)調(diào)對(duì)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量全方位管理而不僅僅限于檢驗(yàn)結(jié)果本身，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證依賴檢驗(yàn)分析的全過(guò)程。從管理內(nèi)容來(lái)講，包括影響試驗(yàn)結(jié)果的全過(guò)程，也就是說(shuō)，不能只重視檢驗(yàn)分析中過(guò)程，同時(shí)應(yīng)重視檢驗(yàn)分析前和后質(zhì)量控制。

1 檢驗(yàn)科分析前質(zhì)量控制的重要性

1.1 分析前質(zhì)量控制按照時(shí)間順序，從臨床醫(yī)生開(kāi)出檢查申請(qǐng)單開(kāi)始，到檢驗(yàn)分析程序啟動(dòng)的一系列過(guò)程，包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、原始樣品的采集、標(biāo)本運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行傳遞等。據(jù)相關(guān)報(bào)道，臨床反饋不準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果，最終80%可溯源至檢驗(yàn)標(biāo)本采集、接受程序的不規(guī)范。檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室管理的熱點(diǎn)，是我國(guó)醫(yī)院檢驗(yàn)科質(zhì)量控制最薄弱的環(huán)節(jié)，是潛在因素最多，最易出現(xiàn)問(wèn)題和最難控制的環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)直接影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.2 檢驗(yàn)前標(biāo)本質(zhì)量管理是全程檢驗(yàn)質(zhì)量控制中的第一環(huán)節(jié)，也是整個(gè)檢驗(yàn)科質(zhì)量管理的前提^［1］。包括患者標(biāo)本來(lái)源、采集方法、采集時(shí)間、抗凝劑比例、采集容器的選擇、保存條件，送檢過(guò)程。標(biāo)本質(zhì)量直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，如尿液標(biāo)本因采集容器不當(dāng)，殘留物引起多項(xiàng)結(jié)果假陽(yáng)性或假陰性。尿標(biāo)本未留取中段尿，導(dǎo)致尿液污染。標(biāo)本時(shí)間超過(guò)2 h發(fā)生細(xì)菌生長(zhǎng)，葡萄糖、蛋白質(zhì)分解，細(xì)胞破壞，pH由酸性轉(zhuǎn)為堿性，尿酮體乙酰乙酸變?yōu)楸鴾y(cè)不到，膽紅素變?yōu)槟懢G素，尿膽原變?yōu)槟蚰懰兀t細(xì)胞形態(tài)發(fā)生顯著變化，藥物如氯丙嗪、維生素C及部分抗生素導(dǎo)致結(jié)果假陰性，產(chǎn)生對(duì)尿液結(jié)果的影響。如血液標(biāo)本溶血、抗凝血、有凝塊等，血液標(biāo)本的采集止血帶捆扎時(shí)間太長(zhǎng)（超過(guò)40 s）導(dǎo)致溶血，邊輸液邊同側(cè)采血（輸液完畢至少1 h后方可采取血液標(biāo)本）導(dǎo)致臨床用藥對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，一次采集幾個(gè)血標(biāo)本時(shí)應(yīng)按以下順序放置血培養(yǎng)管，無(wú)抗凝劑及添加劑管、凝血管、有抗凝劑（添加劑）管。應(yīng)在用抗菌藥物前留取臨床標(biāo)本，提高細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的送檢率和陽(yáng)性率。認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)防標(biāo)本張冠李戴。標(biāo)本采集雖然簡(jiǎn)單，但要做到規(guī)范、準(zhǔn)確，一是需要定期進(jìn)行標(biāo)本采集要求的培訓(xùn)，二是要醫(yī)生、護(hù)士有高度的責(zé)任心，三是檢驗(yàn)科認(rèn)真執(zhí)行不合格標(biāo)本拒收、登記制度，四是需要檢驗(yàn)科做好多部門、醫(yī)生、護(hù)士溝通，定期參加臨床科室的交班，及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行整改^［2］。分析前質(zhì)量保證是檢驗(yàn)科重要的工作內(nèi)容，是全面管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是檢驗(yàn)科保證醫(yī)療安全的前提。

2 檢驗(yàn)科分析中質(zhì)量控制的重要性

分析過(guò)程是指被測(cè)標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程主要由檢驗(yàn)人員通過(guò)檢測(cè)儀器設(shè)備完成。近年衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心及省臨床檢驗(yàn)中心對(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)過(guò)程中質(zhì)量工作十分重視，特別是對(duì)室內(nèi)、室間質(zhì)量控制的重視程度超過(guò)以往任何時(shí)候。因此，檢驗(yàn)中質(zhì)量是各個(gè)醫(yī)院檢驗(yàn)科工作的核心，建立高標(biāo)準(zhǔn)的SOP文件，根據(jù)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)對(duì)SOP文件進(jìn)行修改和補(bǔ)充，認(rèn)真做好室內(nèi)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系管理，特別是室內(nèi)失控分析評(píng)價(jià)管理，保證了檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。但實(shí)驗(yàn)室也不能停留在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，應(yīng)加上高值和低值的質(zhì)量控制；同時(shí)，在檢測(cè)過(guò)程的中和后隨標(biāo)本進(jìn)行高中低值的質(zhì)量控制來(lái)評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果，一個(gè)不準(zhǔn)確或不真實(shí)的檢驗(yàn)結(jié)果將誤導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)患者的診斷、治療和處理，影響醫(yī)療安全，甚至導(dǎo)致患者死亡。

3 檢驗(yàn)科分析后質(zhì)量控制的重要性

分析后過(guò)程指標(biāo)本經(jīng)過(guò)分析后檢測(cè)結(jié)果報(bào)告給醫(yī)生的過(guò)程，分析后質(zhì)量控制也是質(zhì)量保證的最后一環(huán)，是檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的最后一道防線，也是質(zhì)量控制最關(guān)鍵的一環(huán)，必須引起高度重視。檢驗(yàn)報(bào)告是實(shí)驗(yàn)室工作的最終結(jié)果，高質(zhì)量的檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)完整無(wú)缺項(xiàng)，每份檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)由兩位專業(yè)人員檢查審核后才能發(fā)出，重要和有疑問(wèn)指標(biāo)應(yīng)通過(guò)實(shí)驗(yàn)室主管技師審核后方能發(fā)出。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科要確定重要指標(biāo)的危急報(bào)告制度，檢驗(yàn)科對(duì)危急的結(jié)果應(yīng)復(fù)查并立即與申請(qǐng)醫(yī)生溝通情況，并有記錄報(bào)告以便核查^［3］。每日對(duì)儀器運(yùn)作狀態(tài)等情況綜合分析，做到檢驗(yàn)結(jié)果的最真實(shí)，確保醫(yī)師為患者作出最佳的醫(yī)療決策。因此，分析后的質(zhì)量控制是最后一關(guān)，要把好這一關(guān)，需要檢驗(yàn)人員有高度的責(zé)任感和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，要有很好的醫(yī)學(xué)理論和專業(yè)理論知識(shí)以及專業(yè)技能和工作經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)常與臨床溝通、交流，這樣發(fā)出的報(bào)告單才能為臨床提供有價(jià)值的診斷、治療依據(jù)，更好地為患者服務(wù)。否則，有可能導(dǎo)致前期工作前功盡棄，甚至可能對(duì)臨床造成誤導(dǎo)、誤診，給患者造成無(wú)法彌補(bǔ)的損失。

近年來(lái)，我國(guó)因醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)療安全問(wèn)題引起的糾紛數(shù)量不斷上升，得到有關(guān)政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)務(wù)人員的重視，保障患者醫(yī)療安全工作已成為醫(yī)療活動(dòng)的重點(diǎn)。雖然醫(yī)療安全涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門各環(huán)節(jié)，但檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性等直接或間接影響患者的治療和處理過(guò)程，影響患者的醫(yī)療安全。臨床檢驗(yàn)質(zhì)量問(wèn)題直接引起患者損害甚至死亡也經(jīng)常發(fā)生，是患者醫(yī)療安全的一個(gè)不容忽視的因素，應(yīng)引起足夠重視。有部分醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作者對(duì)患者醫(yī)療安全方面尚無(wú)足夠認(rèn)識(shí)，一些醫(yī)院檢驗(yàn)科工作人員認(rèn)為只要下大功夫保證實(shí)驗(yàn)過(guò)程中質(zhì)量控制管理就能保證質(zhì)量^［4］，而忽視了質(zhì)量管理過(guò)程前和后的管理對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果影響與患者醫(yī)療安全的直接關(guān)系，使檢驗(yàn)科的醫(yī)療安全存在了隱患。任何過(guò)程都能導(dǎo)致臨床誤診，延誤病情，致使臨床醫(yī)生對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生懷疑，引發(fā)醫(yī)療糾紛或事故，因此，希望能引起相關(guān)部門特別是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作者的重視。只有保證檢驗(yàn)科質(zhì)量管理的完整，提高檢驗(yàn)科質(zhì)量，才能真正徹底杜絕由檢驗(yàn)質(zhì)量問(wèn)題引發(fā)的醫(yī)療糾紛和事故^［5］。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 李燕平.重視分折前質(zhì)量控制 提高檢驗(yàn)質(zhì)量［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，28(2):219.

［2］ 秦曉光.分析前階段的質(zhì)量保證工作亟待重視［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，28(2):219-220.

［3］ 劉冰.臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告臨床管理的探討［J］.臨床血液學(xué)雜志，2011，144(8):495-496.

［4］ 郭健.臨床實(shí)驗(yàn)室的管理與發(fā)展［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，27(1):49-51.

［5］ 樓慧萍.談檢驗(yàn)科的全面質(zhì)量管理［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，19(5):277-278.

（收稿日期：2011-11-01）

（本文編輯：王宇）