新生兒呼吸機相關性肺炎臨床分析及防治探討

隨著新生兒急救醫學的發展，應用呼吸機治療的患兒逐年增多，而呼吸機相關性肺炎增加了治療難度，降低了搶救成功率?；仡櫺苑治?008年1月～2010年3月機械通氣患兒132例的臨床資料。總結了新生兒呼吸機機械通氣VAP發生狀況，報告如下。

資料與方法

接受呼吸機機械通氣治療患兒132例，應用呼吸機治療時間均＞48小時，67例符合呼吸機相關性肺炎診斷標準，其中男74例，女58例，胎齡28～42周，入院時間10分鐘～28天，體重900～4850g，原發病新生兒呼吸窘迫綜合征25例，感染性肺炎13例，反復呼吸暫停11例，重癥新生兒缺氧缺血性腦病6例，氣胸5例，先天性心臟病合并肺炎4例，胎糞吸入綜合征3例。

機械通氣方法：67例患兒均采用經口氣管插管，氣管插管在嚴格無菌操作下20秒內完成，呼吸機型號有西門子Servo-Ⅰ，PB-840，常頻通氣，采用壓力控制(PC)模式，A/C或同步間歇指令通氣聯合壓力支持(SIMV+PSV)模式，機械通氣期間采取肺保護通氣策略，上機期間加強呼吸道管理，如濕化氣道、防止堵管、防止脫管、翻身、拍背、吸痰等。

新生兒呼吸相關性肺炎診斷標準［1］：為接受機械通氣48小時后符合下列條件：①胸部X線出現新的或進行性的肺浸潤影；②發熱；③血白細胞增多；④支氣管氣管內出現膿性分泌物。

統計學處理：采用SPSS110統計軟件進行統計學分析。采用X2檢驗，比較不同因素和VAP發生的情況，P＜005為差異有顯著性。

結果

VAP發生率：132例MV患兒出現VAP 67例，發生率5076%。

VAP的高危因素。

病原學檢查：本組132例患兒下呼吸道分泌物或管端培養共計培養出56例細菌，病原菌以革蘭陰性菌為主(7857%)。前5位病原菌依次為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、嗜麥芽假單胞菌、鮑曼不動桿菌、表皮葡萄球菌。見。

呼吸道分泌物細菌培養結果病原菌菌株數構成比肺炎克雷伯桿菌173036%大腸埃希菌101786%嗜麥芽假單胞菌71250%鮑曼不動桿菌5893%銅綠假單胞菌3536%陰溝桿菌2357%表皮葡萄球菌61071%溶血葡萄球菌1179%真菌2357%其他4714%

藥敏：革蘭陰性菌對常用抗生素的敏感度依次為：亞胺培南、美羅培南9674%，舒普深8725%，環丙沙星8213%，丁胺卡那 8046% 哌拉西林/他唑巴坦6237%，復方新諾明5164%，頭孢他啶3073%，頭孢呋辛726%；革蘭氏陽性菌對青霉素、紅霉素普遍耐藥，對萬古霉素、替考拉寧未見耐藥。

轉歸：67例VAP治愈43例，治愈率6418%，放棄治療13例(194%)，死于嚴重感染及并發癥11例(1642%)；未發生VAP患兒65例，治愈53例，治愈率8154%，放棄治療5例(769%)，死亡7例(1077%)；兩者治愈率比較具有顯著性差異(X2=418，P＜005)。

討論

新生兒VAP是患兒接受呼吸機機械通氣輔助呼吸治療48小時后并發的醫源性肺部感染，它不僅影響原發病的治療效果，嚴重者甚至可危及患兒生命。國外文獻報道新生兒VAP的發生率283%～500%［2，3］，病原體以革蘭陰性桿菌為主，主要是克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單孢菌、鮑曼不動桿菌、腸桿菌等。目前我國尚無統一的診斷新生VAP診斷標準。本研究采用EIward提出的診斷標準，VAP的發生率5076%，和國外的報道基本一致。本文67例并發VAP新生兒中56例下呼吸道分泌物或管端培養結果陽性，以革蘭陰性桿菌為主(7857%)，其中以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌居多。

VAP發病機制復雜，是由患兒機體的內部因素和醫源性外部因素綜合作用的結果。本組資料顯示VAP與胎齡、出生體重密切相關，胎齡越小、體重越低VAP的發生率越高，提示免疫功能和肺的成熟度與并發VAP有較大的關系。由于氣管插管機械通氣是一種侵入性治療手段，損害了呼吸道的防御機制，另外應用機械通氣治療抑制患兒胃腸蠕動，易發生胃食管反流，咽部分泌物和新生兒胃食管反流物是下呼吸道的重要污染源，001ml咽部分泌物可含106～108菌落數［4］，因此應用呼吸機治療患兒的口咽部往往成為革蘭陰性桿菌的寄生部位，口咽部寄生的細菌和分泌物經氣管導管周圍進入下呼吸道，是機械通氣并發肺部感染的重要原因。另外Cordero等研究發現機械通氣治療時細菌易在氣管導管表面形成生物膜［5］，細菌生物膜可以使細菌逃避宿主的免疫應答和抗生素殺傷，使感染遷延。Zur等對9例插管13小時～8天的新生兒氣管插管進行電鏡觀察和末端培養［6］，發現氣管插管表面有細菌定植、細菌潛伏和細菌生物膜形成。由此可見，氣管插管表面細菌定植及細菌生物膜形成可能與VAP有關。在緊急搶救性插管或在機械通氣治療期間無菌操作不嚴、手衛生不嚴格都增加了細菌侵入呼吸道繼發肺部感染的幾率。本組資料顯示無菌操作、消毒隔離不嚴可導致新生兒呼吸機相關性肺炎顯著增加。

本研究結果顯示新生兒VAP病原菌以革蘭陰性菌為主，與國外報道一致。藥敏實驗對1～3代頭孢菌素普遍耐藥，這可能與MV患兒常規應用頭孢菌素預防感染有關。本研究結果顯示，隨著應用抗生素種類增加并發VAP的幾率增加，差異性具有統計學意義。VAP感染病原菌中革蘭陰性菌敏感率高的藥物依次為：亞胺培南、美羅培南、舒普深、環丙沙星、丁胺卡那、哌拉西林他唑巴坦。環丙沙星、丁胺卡那在新生兒中使用受到限制。革蘭陽性菌對青霉素、紅霉素普遍耐藥，對萬古霉素、替考拉寧未見耐藥。

VAP是一種嚴重院內感染性疾病，嚴重影響患兒疾病治愈率和預后，為了防止或減少VAP的發生，應采取多方面預防措施：①嚴格無菌操作，嚴格手衛生，嚴格消毒呼吸機治療器具。②加強對患兒的護理，做好翻身、拍背、吸痰；做好口腔護理，及時清除口腔內分泌物。③保持患兒頭部抬高30°，減少胃食管反流，減少反流物吸入下呼吸道。④VAP的發生與上機時間有密切關系，故病情穩定后及時撤除呼吸機。⑤避免濫用廣譜抗生素，聯合應用抗生素治療患兒一旦獲得病原學結果后應及時按照病原學及藥敏實驗結果調整抗生素，應用相對窄譜敏感抗生素抗感染治療。⑥減少不必要的侵襲性操作，改善病房消毒隔離條件，加強支持治療，保障足夠熱卡，必要時可以應用血漿或丙種球蛋白以提高機體的抗病能力。

參考文獻

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5Cordero L，Sananes M，Dedhiya P，et al.PuruIence and gram negative baciIIi in tracheaI aspirates of mechanicaIIy ventiIated bery low birth weight infants J PerinatoI，2001，21:376-381.

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