成人基本生命支持

成人基本生命支持(BLS)包括了“早期識別、呼救，早期CPR，早期電除顫”3個基本環節。其搶救技術和方法可概括為C、A、B、D 4個基本步驟。及時標準的BLS是心跳驟停(SCA)患者恢復自主循環(ROSC)和提高SCA復蘇存活率及減少SCA復蘇存活后不留神經系統后遺癥的關鍵。因此簡潔實用的CPR復蘇流程在搶救SCA患者中至關重要。

早期識別、呼救

識別現場是否安全：①現場對施救者存在危險因素，應先排除險情后再予以施救。②現場不存在危險因素，患者(傷員)一旦SCA，施救者應將其以身體長軸翻轉仰臥平臥位(復蘇體位)，行CPR。此法可避免脊柱受傷者因搬動而致脊髓二次損傷。

判斷呼吸心跳是否停止：⑴大動脈搏動消失：是判斷心跳停止的金標準，以觸摸頸動脈最準確、最快捷、最簡單。⑵意識突然散失。⑶呼吸停止或無效呼吸：如嘆息樣、抽泣樣、緩慢呼吸，很快停止。⑷“死亡相貌”：面色灰白或發紺、全身冷涼、全身松軟或大小便失禁、短暫抽搐，隨之松軟。⑸雙側瞳孔散大：若雙側瞳孔散大固定、對光反射消失，是腦死亡的標志。⑹心電圖：①心室顫動(VF)；②無脈性室速；③心室靜止；④無脈性心電活動。

呼救，啟動EMSS：啟動EMSS盡量在不中斷CPR的前提下完成，建議單人施救者在完成1組CPR后進行呼救，啟動EMSS。

早期CPR

持續不中斷胸外按壓：⑴一旦確定頸動脈搏動消失立即行胸外按壓：一旦確定頸動脈搏動消失應立即行胸外按壓，不應過分依賴意識、呼吸的判斷而延誤搶救時間。尤其是意識散失還見于如中風、中毒、低血糖反應等諸多疾病。理由：①只有大動脈搏動消失才是確定SCA、ROSC中斷的金標準，且簡單易行、耗時最短、準確率最高。而SCA患者首要緊急的急救措施是即刻重建血流循環而不是開放氣道、人工呼吸，胸外按壓是急救現場即刻重建血液循環最快捷、最有效的方法。②一旦確定為SCA，先行胸外按壓而不是開放氣道、人工呼吸。是因為胸外按壓可以使部分已阻塞的氣道重新開放。SCA在停止最初的2～3分鐘內機體缺氧并不十分明顯。因為SCA在最初2～3分鐘內肺血流量嚴重減少，肺泡的通氣/血流比仍相對正常，肺內氣體交換仍相對充分。人工通氣，尤其是正壓通氣可降低心臟和腦組織的血流灌注。實施CPR，尤其是胸外按壓是決定SCA患者復蘇存活的決定性因素，且隨著時間的推移復蘇存活率遞減而神經系統后遺癥遞增：每延遲1分鐘進行CPR其復蘇存活率降低10%。持續不中斷的胸外按壓是提高復蘇存活率和減少復蘇存活后神經系統后遺癥的一項最為關鍵重要的技術支持。除非確定心跳仍存在而呼吸已停止或無效呼吸要優先開放氣道和呼吸支持而不是先胸外按壓。⑵具體操作：①按壓部位：兩乳頭連線的中點，即胸骨下1/3處。②按壓頻率：至少在100次/分鐘以上，建議120次/分鐘，目的是盡可能使按壓頻率要快。因為120～140次/分的按壓頻率所提供的心輸出量和腦組織灌注壓最理想，盡管最多只能達到生理狀態的30%。③按壓幅度：至少在5cm以上。用力快速按壓，幅度至少在5cm以上：足夠的按壓深度和頻率才能保證向前流動的血流量。盡量減少按壓中斷次數，因為每次按壓中斷后需要很多時間才能重建起足夠的主動脈和冠狀動脈灌注壓。減壓要充分，按壓與放松的時間要相當(1∶1)，避免沖擊式按壓：減壓不充分，胸壁回彈不完全，胸內壓持續升高，回心血量受阻；平均動脈壓降低，右房壓升高，從而冠狀動脈灌注壓降低；導致顱內壓升高，降低腦循環灌注壓。④按壓方法：以左手掌跟部置于按壓部位，右手掌跟重疊于上，兩手肘關節伸直并盡量外旋，保證左手掌跟部、兩肘關節、兩肩關節在垂直于患者身體平面的同一個平面上，以兩肩部為支撐點，腰部發力用力按壓。⑤按壓/通氣比：按壓/通氣比30∶2，即每按壓30次吹氣2次。1組：為1組30∶2的CPR；1個周期：為5個1組的30∶2的CPR，歷時1.5～2分鐘；1個循環：為連續5個周期的CPR，歷時約10分鐘；1個輪回：為連續3個循環的CPR，歷時約30分鐘。⑥交替按壓：每完成1個周期的CPR(即每2分鐘)即應交替，以提高因按壓疲勞所致按壓質量和按壓頻率降低。

開放氣道：①仰頭抬頦法：最常用的開放氣道的方法。②托頜法：懷疑頸椎損傷患者開放氣道的方法。引起氣道阻塞的大部分原因是舌根后墜、痰液堵塞、嘔吐誤吸、外傷血塊阻塞或氣管損傷、氣道異物等。清除口鼻咽腔分泌物、嘔吐物、血塊、異物，舌鉗固定舌體，氣管內插管等。院內應盡早建立可靠氣道，并機械通氣。

呼吸支持：口對口、口對導管(口咽通氣管、氣管導管)、口對面罩吹氣、氣機械通氣。注意：通氣的次數要少，不要過度通氣，以通氣次數8～10次/分，潮氣量450～600ml/次為宜。過多次數和高潮氣量通氣可降低冠狀動脈及腦組織血流灌注壓，還可減少回心血量。

電除顫

早期除顫：約80%的患者在SCA前為VF，除顫可以在1分鐘內終止VF而恢復灌注心律，但隨著時間的推移除顫效能遞減：每延遲1分鐘除顫恢復灌注心律的可能性下降10%。故早期除顫是SCA電時期的最基本治療。

除顫前和后都應立即做胸外按壓：幾乎在所有SCA患者進行AED之前都應即刻進行胸外按壓，即便是現場施救者目睹SCA發生且現場有AED但尚未準備就緒，也應先行胸外按壓，再行AED。除非院內在心電監護狀態下發現SCA為VF所致，且AED已準備就緒，可先行1次AED。除顫后無論有無灌注心律均應胸外按壓2分鐘，若有灌注心律及頸動脈搏動，停止胸外按壓，嚴密監測心電；若仍無頸動脈搏動，則繼續CPR。除顫前后進行胸外按壓的目的在于：除顫前胸外按壓可以為心臟輸送氧氣和能量，提高除顫效果并恢復ROSC的可能性；在除顫后行胸外按壓有助于預防除顫后常見的低血壓和心博再次停止。

電極片位置：電極片位置可分為前-側，前-后，前-左肩胛，前-右肩胛4組，其中仍以前-側位置(前：右鎖骨下，側：左胸下部)最方便、最常用。

單次電擊前3個周期共3次除顫方案：即前3個周期每個周期的CPR 后各電擊1次，共3次，以后再根據心電分析決定是否除顫。進行單次電擊后即行CPR，而不是連續多次電擊。因為：①單次電擊即可顯著終止VF，再次除顫其遞增的優勢很小。②單次電擊后進行CPR可以提高存活率，連續多次電擊因延誤胸外按壓以及因多次電擊增加對心肌的損害對提高存活率不具優越性。

能量選擇：成人：雙相波：200J；單相波：360J；兒童：4J/kg體重。

CPR復蘇環及復蘇流程

CPR復蘇環。見圖1。

CPR復蘇流程：⑴CPR復蘇流程：①流程1：h-、b-，則C→A→B→D→F；②流程2：h+，b-，為氣道阻塞所致，則A→B→F；完成流程1一個周期的CPR或流程2一次AB后進行檢測：若h+，b+，頸動脈搏動，停止按壓和通氣，嚴密監測；若h+，b-，進入流程2進一步開放氣道；若h-，b-，無頸動脈搏動，重復或進入流程1。③流程3：高級(進階)生命支持(ALS)：C→A→B→D1→D2→F。A：氣管內插管；B：機械通氣；D1(drug)：藥物復蘇；D2：除顫。⑵施救者位置：①按壓者：跪(站)于患者一側肩平面以下的胸側處。②通氣者：跪(站)于患者另一側的肩平面頭側處。③除顫者：與通氣者同一側的患者肩平面下胸側處。藥物復蘇者：與按壓者同一側的患者肩平面頭側處。⑶施救者分工負責，配合協調：①單人復蘇：非專業者：僅做C。專業者：C→ABDF。②雙人復蘇：1人負責C，1人負責ABDF。③3人復蘇：1人負責C，1人負責ABF，1人負責D。④4人復蘇：1人負責C，1人負責ABF，1人負責D1，1人負責D2。院內應成立每4人復蘇小組，在不中斷BLS的基礎上盡早ALS。⑷具體操作：按壓者一邊按壓一邊數數：1，2，3，4，5，6，7，8，9，10；2，2，3，4，5，6，7，8，9，10；3，2，3，4，5，6，7，8，吹氣；吹氣者連續吹氣2次。按壓期間通氣者要開放好氣道，除顫者要做好除顫準備。在完成1個周期按壓后的最后兩次按壓要喊成“交替”。通氣者吹氣一結束連同按壓者同時離開患者身體，除顫者立即除顫1次，除顫結束除顫者檢測心律，通氣者檢查頸動脈及呼吸，并交替行下1個周期的CPR。如此循環。盡量減少因檢查大動脈搏動、除顫、心電檢查等而中斷胸外按壓，中斷按壓時間＜10秒。⑸宣布死亡時機：在連續完成3個循環的CPR后(歷時約30分鐘)，患者仍無心跳，無呼吸，無意識，雙側瞳孔散大固定、對光反射消失，“死亡心電圖”(等電位直線、心電-機械分離)改變，可宣布臨床死亡。但溺水、雷擊、電擊、兒童等，復蘇時間不得少于1小時。

注：C：胸外按壓；A：開放氣道；B：呼吸支持；D：除顫/AED；F：檢查心律、頸動脈、呼吸；E：呼救，啟動EMSS；R：早期識別；b+、b-：有、無(效)呼吸；h+、h-：有、無心跳CABDF環就是CPR復蘇環，是CPR的核心。

酶激活、腦血管痙攣等進一步加重腦損傷的環節［2］。因此，早期清除顱內的占位效應可以在很大程度改善腦出血患者的預后。許多學者主張在發病6小時之內行超早期手術治療，認為手術時機越早越能降低病死率，而且從理論上講手術越早，功能預后越好［3］。早期手術能及時減壓，減輕血腫對腦組織的壓迫，緩解腦組織破壞受阻，防止腦疝形成及腦干損傷。但腦出血6小時內血腫是不穩定的，血腫有繼續增大的可能，如果超早期手術再出血的幾率會增加。腦出血的微創時間可能對患者預后存在一定影響。并不是影響生存的主要危險因素，因此認為超早期手術弊大于利，但如患者病情危重，應及時手術挽救患者生命。

預防再出血的問題：原因與抽吸過度、血腫的形態、手術時機、血壓過高等有關。對于再出血的防治可以采取以下措施：①術后控制血壓穩定是防止再出血的關鍵。尤其是舒張壓，應控制在120mmHg以下；②穿刺術中顱表面標記線要避開外側裂及功能區；③術中宜緩慢抽吸血腫，首次抽吸血腫量最多達到總量的40%即可，防止因過多、過快抽吸血腫而引起出血；④若術中或沖洗血腫時發現出血，應用冰鹽水(4℃)500ml+腎上腺素1mg混合液沖洗血腫腔，多可使出血停止，立止血1kU，2次/日肌注或靜點，應用至拔管；⑤術后防止情緒煩躁、激動和便秘；⑥合理應用甘露醇等脫水藥物；⑦必要時進行開顱手術治療。

血腫液化的問題：血腫溶解抽吸，重點是固態的血腫是由血液中的纖維蛋白原在凝血酶作用下，再形成纖維蛋白單位，然后鈣離子、血小板、第5因子、第8因子參與下形成纖維蛋白鈣，再形成膠狀細絲，縱橫交錯地網住紅細胞等凝聚成血塊。但固態血腫是不可能經針腔排出的，必須讓凝血塊液化成懸浮液或溶液方可排除顱外。尿激酶可使纖溶酶原激活成纖溶酶，使纖維蛋白分成而使血凝塊液化，有利于引流。在37℃條件下，尿激酶在濃度達2000～2500U/ml時，作用4小時，能使凝血塊溶解1/3左右，延長時間無增加分解作用。穿刺針為硬性通道，固定于顱骨，不易移位，不易堵塞，對于巨大堅密血腫短時間內難以一次性抽吸，需用尿激酶液化后方可引流。有3例基底節區出血患者穿刺后，但一滴血都抽不出，急查CT穿刺針正好位于血腫中心，液化后血腫很快被清除。

總之，該方法具有操作簡單、創傷輕微、并發癥少、療效滿意、經濟安全等優點，是治療高血壓性腦出血的良好方法之一。今后，應用微創的手術治療與藥物治療相結合的綜合性治療方法必將會成為腦出血治療發展的主要方向［4］。

參考文獻

1腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準(1995).中華神經科雜志，1996，29(6):381-382.

2任澤光，吳建中，尹可.高血壓腦出血后腦血流及自由基變化規律及其與腦水腫的關［J］.中華神經外科雜志，1995，11:209.

3Zuccarello M，Broot T，Derexl，et al.Early surgical treatment for surpratentorial intracerebral hemorrhage:A randomized feasibility study［J］.Stroke，1999，30(9):1833-1839.

4張蘇明，唐洲平.腦出血臨床研究評價.中華神經科雜志，2003，36(4):241-243.