子宮絨毛膜癌的診斷及治療

隨著醫學的發展進步，癌癥的種類也劃分出更多明細。子宮絨毛膜癌是一種高度惡性的腫瘤，繼發于葡萄胎、流產或足月分娩以后。發病00001%～036%，少數可發生于異位妊娠后，多為生育年齡婦女。偶爾發生于未婚婦女的卵巢稱為原發性絨毛膜癌。在20世紀50年代，死亡率很高，近年來應用化學藥物治療，使絨癌的預后有了顯著的改觀。現就收集一些相關信息總結如下。

子宮絨毛膜癌的診斷

臨床診斷：①正常或不正常妊娠后陰道反復不規則出血。②絨癌臨床體征。③絨癌臨床轉移癥狀和體征。④輔助檢查可見轉移病灶。患者可出現上述各項中1項，再復查血HCG值不正常就可確診為絨癌。

病理診斷：絨癌的病理特點是大片增生和分化不良的滋養細胞侵犯子宮肌層和血管，仔細檢查未發現有絨毛或葡萄胎樣結構，常伴有遠處轉移，最常見轉移部位是肺。

鑒別診斷：絨癌的診斷有特異性，即血HCG連續測定不正常就可以確診，故臨床上有陰道不規則流血病史的病人，只要動態檢測血HCG值，就很容易與絨癌相鑒別。絨癌和惡性葡萄胎的臨床診斷都依據血HCG值，二者臨床鑒別有以下3點：①妊娠性質：繼流產或足月產后發生惡變者為絨癌，繼良性葡萄胎后發生惡變者，則可能是惡性葡萄胎，也可能是絨癌。②葡萄胎排出時間：葡萄胎完全排出后在6個月以內惡變為惡性葡萄胎；葡萄胎排出后已超過1年又惡變者為絨癌；介于二者之間者，臨床鑒別較困難，大多數學者仍把這部分病例列為惡性葡萄胎。③病理：凡在病理標本中肉眼或鏡下可找到絨毛結構或葡萄胎組織者為惡性葡萄胎，反之，若只見大片散在的滋養細胞，即不再見絨毛結構，才可診斷為絨癌。

治療措施

治療原則以化療為主，手術為輔，年輕未育者盡可能不切除子宮，以保留生育功能，如不得已切除子宮，卵巢仍可保留。

化學藥物治療：⑴藥物的選擇：在一般早期病例，可單用一種藥物，以5-Fu為首選。如病情急或已到晚期、則需二種或二種以上藥物合用。常用的為5-氟脲嘧啶(5-Fu)加更生霉素(KSM)。5-Fu、ksm療效最好，不良反應小、對肺、消化道、泌尿道及生殖道的轉移均有效。可用作靜脈給藥，動脈灌注，腔內或瘤內注射，也可口服。⑵常用方案：①單藥治療：所用劑量比多種用藥時要大，如5-Fu 28～30mg/(kg·日)。②雙藥治療：劑量較單藥治療略小，療程天數也較短，如5-Fu試為26mg/(kg·日)，更生霉索6μg/(kg·日)。③藥物劑量：要獲得滿意效果，各種藥物的用量必須達到患者最大耐受量，尤其是第1、2療程更為重要，藥物選擇合適，用量足夠，則多數病例可以迅速見效。⑶給藥的速度：各種藥物給藥的速度均有一定的要求，如5-Fu，加入5%葡萄糖500ml水中后，必須在2～8小時內滴完；過快毒性就大，過慢可影響療效。⑷療程的長短：療程過長毒性就大，療程過短療效就差。因而1個療程一般以8～10天為宜。⑸給藥的途徑：同一藥物，給藥途徑不同，所起作用也不同，因此，肺轉移患者最好用靜脈給藥的方法，消化系統轉移患者給口服藥物方法，肝轉移患者經門靜脈給藥，治療效果好。⑹療程的間隔：主要依據病情需要和藥物不良反應消退情況而定。不良反應較輕，停藥后血象恢復快，間隔可稍短；不良反應較重，血象恢復慢，間隔要稍長。5-Fu或KSM不良反應較輕，約2周，而硫基嘌呤(6-mP)和MTX不良反應較重，約4周。⑺療效的觀察：藥物應用后一般并不立即見到療效，血和尿HCG含量有明顯下降需在用完1個療程后2周左右出現減少。肺轉移陰影吸收亦需在停藥后3周左右才明顯。⑻停藥的標準：要達到根治，減少復發，治療須達到完全恢復標準：①臨床無癥狀。②肺內轉移病灶完全消失。③HCG測定持續正常后再鞏固1～2個療程，才可停藥觀察，有時比較重的患者治療后為預防復發，可多用幾個療程鞏固。

手術治療：自證明化學藥物治療有較多的效果后，手術治療已不如過去重要，但是在有些情況下，如病灶大，估計化療不能完全征服者或治療過程中HCG下降緩慢者；子宮穿孔肝內轉移灶出血等，為挽救患者生命，手術仍然是治療絨毛膜癌的重要方法。

放射治療：絨毛膜癌及惡性葡萄胎對放療敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手術有困難或經多個療程化療消退不明顯者，可考慮放射治療，用60鈷或深部X線照射，腦轉移者可行全腦照射，不能切除的陰道轉移結節亦可用鐳局部治療。

轉移灶的治療：⑴外陰及陰道出血的處理：轉移瘤未破潰，除5-Fu靜滴外，可加用5-Fu 250～500mg轉移瘤內注射。隔2～3天注射1次，至轉移瘤明顯縮小為止。若轉移瘤已破潰出血，可用紗布條壓迫止血，或紗布條上涂上無菌出血藥物，如云南白藥也有效。⑵腹腔內出血的處理：如有急性明顯腹腔內出血時，應立即剖腹手術，切除子宮。術后繼續全身化療。⑶腦轉移的處理：①全身化療。首選藥物是常用的5-Fu與KSM聯合化療；②對癥治療，使化療發揮作用，降低顱內壓用甘露醇或山梨醇250ml、4～6小時1次，半小時滴完；③鎮靜控制抽搐可用安定，巴比妥或杜冷丁等藥物；④防止并發癥昏迷、抽搐跌倒、咬傷、吸入性肺炎等，要做好護理工作，同時要及時糾正電解質紊亂及酸堿平衡失調。

子宮絨毛膜癌的預防

普及優生優育、計劃生育知識，做好避孕工作，減少妊娠機會。文明性生活，防止性病傳播，人流術后組織送病理。

絨毛膜癌近期治愈后須鞏固化療，2年不復發者不再化療。

絨毛膜癌治愈后對要求生育期的婦女嚴格避孕2年(最好采取男用避孕套和女用陰道隔膜雙生避孕法)。

隨診工作持續至少2年，有條件者應長期隨診(因“良性滋養細胞腫瘤的惡變機會，據目前文獻報道10%～20%”)。

參考文獻

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