脂肪肝與肥胖者剖宮產的關系探討

2003年2月～2009年9月收治產后發生脂肪性肝炎患者17例，進行回顧性觀察。患者均在產后發病并給予保肝對癥治療均治愈出院，隨訪6個月均未復發。現報告如下。

資料與方法

2003年2月～2009年9月收治產后突發脂肪性肝炎患者17例，均是剖宮產，產后2～4天出現不同程度的惡心，嘔吐，右上腹悶痛，食欲不振。查體：全身皮膚黏膜出現不同程度的黃染，右上腹壓痛，墨菲征陰性。肝功能化驗：ALT 96～166U/L，GGT 20～168U/L，T-BIL 20～168U/L，血脂檢查：TG 09～32mmoL/L，CHO 36～72mmoL/L，肝臟超聲提示：脂肪肝。產前無用藥史，否認飲酒史。可除外酒精性、藥物性肝炎。符合急性脂肪肝性肝炎的診斷-血清轉氨酶＜300mmoL/L，膽紅素＜200mmoL/L。

方法：給予保肝、降血脂、調整飲食、對癥治療。

結果

經過2～4周的治療，均臨床治愈。隨訪6個月，均未復發病例。

討論

脂肪肝是脂肪(主要甘油三酯)在肝臟過度沉積的臨床病理綜合癥。肝臟是機體脂質代謝的中心器官，肝內脂肪主要來源于食物和外周組織，肝細胞內脂質，特別是甘油三酯沉積是形成脂肪性肝病的一個先決條件。其原因可能于下列因素有關：①脂質攝入異常：脂質飲食，高脂血癥，以及脂肪組織動員增多，使游離脂肪酸輸送入肝增多；②線粒體功能障礙，游離脂肪酸在肝線粒體內氧化磷酸化和β氧化減少，轉化為甘油三酯增多；③肝細胞合成游離脂肪酸和甘油三酯增多④肝細胞能合成脂肪，但不能儲存脂肪，在肝細胞內質網合成后與載脂蛋白B100 C等以及磷脂，膽固醇結合生成極低密度脂蛋白，由肝細胞分泌入血而輸送到肝外組織。若由于肝細胞營養不良、必須氨基酸缺乏、或脂蛋白缺乏，極低密度脂蛋白合成不足或分泌減少，導致甘油三酯運出肝細胞減少而聚集在干細胞漿中；肥胖，產生胰島素抵抗，引起良性肝細胞內脂質堆積，缺血缺氧應激和脂質過氧化，持久過量的活性氧產生脂質過氧化反應，形成過氧化產物，導致脂肪肝發生炎癥反應；肥胖，存在較高水平氧化應激，在肥胖患者脂肪組織中可能存在脂肪酸升高或浸潤的巨噬細胞分泌TNF-α導致細胞內氧化應激，使脂肪細胞因子分泌紊亂；肥胖，本身可上調氧化應激，導致超氧離子產生增加；同時，肥胖，也隨體內抗氧化防御機制減弱而導致肥胖患者氧化應激增加，參與肥胖相關疾病的發生［1］。如代謝綜合癥、非酒精性脂肪肝等等；肥胖、2型糖尿病、高脂血癥，是單獨或共同成為脂肪肝的易感因素。

妊娠期脂肪肝，是妊娠期特發性疾病，往往驟然起病，可發生于妊娠期任何時候，平均35～37周，可能由于胎兒期脂肪酸氧化障礙通過胎盤循環，母兒間相互作用對母體產生不利影響；孕期產生雌激素增多，而雌激素均需在肝臟滅活，脂肪肝影響雌激素代謝，使雌激素潴留，進一步加重肝損害。但隨著產后雌激素等進一步下降，肝功可恢復正常［2］。而該組病例是產后突發脂肪性肝炎，產前肝功正常。見表1。

表117例產后（BIM>28kg/m2）脂肪性肝炎

的產式、體質(例)

產式剖宮產經陰道順產總數125高脂血癥71血脂正常12糖尿病10產后大出血11妊高征10其他11

其中，剖宮產率706%，體重指數≥28 941%，高脂血癥588%，因此考慮產婦在妊娠期間妊娠期胎盤循環的出現使肝臟血流量相對減少，加之妊娠期營養過剩，肥胖，已使肝臟的血脂調節功能達到極限，而剖宮產在術后2小時內失血量在460±530ml，失血量占血液循環總量的89%～10%［3］，肝臟是對缺血缺氧較敏感的臟器，也是氧化脂肪酸最活躍臟器。剖宮產致使肝臟短期內缺血缺氧，產生應激性損傷，抑制肝細胞線粒體三羧酸循環，肝細胞在線粒體外脂肪酸活化及線粒體內脂酰COA的氧化過程受抑制，造成血脂在肝內的氧化能力下降，脂肪在肝內堆積而發生脂肪肝。但是，產后脂肪性肝炎還與急性損傷性肝炎有著明顯不同之處。急性損傷性肝炎：轉氨酶顯著上升(ALT＞200mmoL/L)，一般高于正常參考值8倍以上［4］。而本組病例剖宮產后脂肪肝(ALT＜200mmol/L)。另外，臨床觀察，肥胖出現難產率確實較高，本組病例達706%。考慮肥胖者腹部皮下組織，骨盆底組織增厚，子宮下端延展伸長受限，胎兒下降過程阻力增大，產力不足有關。肥胖-剖宮產后-脂肪肝，肥胖可導致多種疾病，但是，肥胖致使難產的內分泌以及其他因素目前尚未找到明確的理論依據，有待權威人士的關注并提出指導性意見。

目前脂肪性肝炎的藥物治療療效尚不肯定。主要穩定肝細胞膜，降低脂質過氧化，減輕脂質變性及其伴隨的炎癥和纖維化，增加抗氧化能力，減輕氧化應激反應。同時，減肥、降脂。尤其是產后，既要保證產婦營養同時適當減肥，可減少胰島素抵抗。但還要注意減肥不宜過快，否則會使血脂更集中在肝臟代謝導致肝細胞進一步損害；一般血脂較高者才予以降脂藥物治療，防止降脂藥物對肝臟的損害，觀察療效確切。隨訪全部病例6個月，均無復發。可見圍生期脂肪性肝炎是可逆的。

隨著生活水平的改善和生活方式的改變，脂肪肝的發生率逐漸增加，可達10%，尤其是孕婦在妊娠期間只注重“營養”，大量高熱量飲食，忽視合理膳食，營養失衡，是體重指數急速增加，肥胖出現難產率剖宮產率明顯增加。所以還要大力宣傳圍生期保健，既保證胎兒營養又要保證孕婦體質健康，減少剖宮產而有效減少圍生期脂肪性肝炎的發生。

參考文獻

1龐建華.肥胖與2型糖尿病腎病.中國實用內科雜志，2010，30.

2李俊姝.妊娠合并急性脂肪肝的識別與急救.中國實用婦科與產科雜志，2001，6(17):327.

3方華英.產前補鈣劑對子宮收縮及產后出血的觀察分析.中國社區醫師，2009，11(15):140.

4岳桂敏.妊娠脂肪肝合并胎盤早剝、低血糖昏迷1例.中國實用婦科與產科雜志，2003，9(19):567.