開窗式椎間盤髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥

總結開窗式椎間盤髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥臨床經驗，回顧分析2003年3月～2009年3月對120例已確診為腰椎間盤突出癥的病例應用開窗式椎間盤髓核摘除術摘除椎間盤髓核的臨床資料，所有病例能順利完成手術，近期及遠期效果良好?，F總結如下。

資料與方法

本組患者120例，全部接受手術治療，摘除146個椎間盤；其中男86例，女34例，年齡16～68歲，平均36歲，72例有明顯外傷史，全部病例均有長短不等，或輕或重的腰腿痛史。體格檢查：54例直腿抬高試驗20°～60°，直腿抬高加強試驗均陽性。46例腰部叩痛及下肢放射性痛陽性，42例受壓神經根分布區表皮感覺異常。病程3個月～10年，平均7個月。所有病例均經CT檢查確診。其中13例同時進行了MRI檢查。影像學診斷與臨床癥狀體征均符合。120例中L3～4椎間盤突出13例，L4～5椎間盤突出62例；L5～S1椎間盤突出28例；L4～5合并L5～S1椎間盤同時突出17例。向右后突出56例；向左后突出40例；中央型24例。96例術前均行保守治療無效。

體位、定位：①體位：麻醉成功后患者俯臥于胸腹部懸空手術架上。②定位：術前依據腰椎X線平片和CT掃描、神經支配區感覺異常定位出腰椎間盤突出的部位和左、右側，在麻醉成功體位擺好后進行術中定位，先皮外觸摸出兩側髂后上棘在兩者間虛擬連線中大致估摸出腰4椎的位置并做好相應標識，切開暴露出椎板后術者用手指在切口下緣確定好骶骨上緣向上第一個椎板間隙即L5～S1間隙，采用這種方法未出現定位錯誤。

手術方法：全部病例在持續硬膜外麻醉下手術，均取下腰背正中切口入路，以相應突出間隙為中心，縱行切開皮膚，皮下組織及棘突側方軟組織，用電刀緊貼棘突側方切開，寬骨膜剝離子于骨膜下剝離，直達椎板，顯露小關節突，用椎板拉鉤牽開側方軟組織，充分顯露椎板間隙。用尖刀切除椎板間黃韌帶顯露硬膜囊。用神經剝離子探查硬膜囊是否與周圍組織黏連，若有粘連即行粘連松解，剝離。用椎板咬骨鉗咬除上位椎板下緣和下位椎板的上緣，即“開窗”。直徑約15cm，用神經拉鉤向內側牽開神經根和硬膜囊，顯露側前方或前方突出的椎間盤，然后用尖刀環形或十字行切開，用髓核鉗夾取取出髓核組織，刮匙刮除纖維盤軟骨組織，充分止血，檢查椎管及神經根，摘除髓核后，神經根應得到松解游離。若有小關節突增生椎板增厚至椎管狹窄，適當擴大開窗范圍，咬除增生的關節突或增生的椎板解除對神經根的壓迫，咬除小關節突時要適當保留，預防術后腰椎失穩。

術后處理：術后適當應用抗生素預防感染，并應用脫水和激素等藥物預防神經水腫，同時積極指導患者進行下肢肌肉活動和直腿抬高訓練，以防止神經根黏連和下肢肌肉萎縮，術后臥床1～3天，即可戴腰圍下床活動，12天拆線。2周后可恢復日常生活。

采用HZiikota三級評價標準：①顯效：癥狀和體征完全消失；②有效：癥狀和體征基本消失偶爾有腰痛；③無效：癥狀和體征改善不明顯甚至加重。

結果

本組120例追蹤3個月～6年，顯效98例(81%)，有效20例(167%)，無效2例(16%)，其中58例術后即刻產生療效，60例術后3～10天出現療效，2例癥狀和體征較前無明顯改變。全部病例無并發癥。

討論

腰椎間盤突出癥是骨科常見病和多發病，是引起腰腿疼痛的常見原因，據統計表明，在輕體力勞動者中腰痛大約有53%，重體力勞動者中64%，患腰痛者35%發展為椎間盤突出［1］。腰椎間盤突出的主要原因是外傷及衰老，隨著年齡的增大，椎間盤的纖維環和髓核的含水量減少，髓核的張力下降，彈性、強度降低，結構松弛，腰部反復受到外力作用，外層的纖維環破裂髓核組織突出刺激或壓迫神經根和硬膜囊，引起疼痛，活動障礙，感覺異常。腰椎間盤突出癥的治療方法有保守治療和手術治療兩種，保守治療適用于首發病例及病史在半年之內癥狀較輕者，保守治療包括臥床休息、服用如營養神經類，維生素類、非甾體類、激素、活血化瘀類、解痙鎮痛類等藥物。系統的腰椎牽引也是比較有效的保守治療方法。另外，根據病情進行局部封閉、按摩、牽引、理療，熱敷、針灸、小針刀，及限制活動，加強營養等綜合治療。手術治療方法有椎間盤周圍注射膠酶溶解、臭氧、激光氣化、椎間盤鏡及開放性手術切除。其中以開放手術最直接療效最確切，開放性手術有全椎板切除、半椎板切除及開窗式等手術方式。其中開窗式手術創傷較小，開窗式腰椎間盤髓核摘除術，僅咬除少量椎板，關節突基本無破壞，既摘除了突出的椎間盤，又擴大了神經根通道，達到松解粘連，去除神經根壓迫因素并維持脊柱穩定性的目的［2］，靳安民等對6815例開窗式髓核摘除術患者隨訪時(術后05～14年)行動力位X線攝片未發現腰椎不穩征象［3］。Yorimitsn等隨訪時發現4%患者手術節段出現失穩，但與臨床療效無關。這充分說明開窗式腰椎間盤髓核摘除術對腰椎的穩定性影響較小。腰椎間盤突出癥的治療目的是解除神經根及硬膜囊所受的壓迫，消除所壓迫的神經水腫損傷等、恢復神經的正常功能，從而消除癥狀。

本組優良率98%，說明開窗法髓核摘除術治療椎間盤突出癥效果良好，雖然髓核化學溶解療法和椎間盤假體植換術。椎間盤鏡手術等方法取得了應有的或令人鼓舞的效果。仍然不應放棄傳統的經過臨床檢驗證明行之有效的手術方式。

參考文獻

1胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學.北京:人民軍醫出版社，2004:1507.

2曾朝輝，覃道義.小切口開窗治療腰椎間盤突出癥.中國醫療前沿，2008，3(4):92.

3靳安民，張輝，等.6815例腰椎間盤突出癥的手術治療［J］.第一軍醫大學學報，2002，22(4):351-353.