老年心力衰竭22例不典型病例分析

2005年5月～2010年5月收治老年心力衰竭不典型患者22例，進行回顧性分析，探討老年心力衰竭易誤診的原因及應對措施。

資料與方法

本組患者22例，男13例，女9例，年齡65～89歲，平均74.7歲。臨床表現：煩躁不安7例，夜間咳嗽6例，腹脹、拒食、惡心5例，黃疸1例，腹瀉1例，頭暈2例，嗜睡2例，昏迷1例，全身抖動1例。伴隨疾病：冠心病17例，腦梗死15例，高血壓病6例，慢性阻塞性肺疾病4例，糖尿病3例。查體：浮腫9例，重度浮腫2例，肺部濕啰音14例，頸靜脈充盈2例，肝腫大5例，胸水1例，腹水1例。左心衰竭12例，右心衰竭7，全心衰竭3例，以上病例均予心電圖、心臟彩超、胸片檢查及化驗肝功能腎功能生化心肌酶譜。

結果

本組患者19例住院治療，3例拒絕住院在門診用藥治療，經予利尿、擴血管、強心、保護胃黏膜、糾正水電解質紊亂等綜合治療，21例好轉，1例死亡。

討論

慢性心力衰竭(CHF)是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因［1］。據統計，50～59歲心衰的患病率為1%，≥80歲以上者高達10%，50～89歲的人群中，年齡每增加10歲，其患病率升高1倍，因而心衰主要見于老年人，老年人心衰占心衰總數的75%［2］。隨著年齡的增長，老年人全身各臟器功能逐漸減退，即生理性老化。在心肌老化時，有研究報道，老年人隨著年齡的增長心肌老化進展加快，老化過程中心肌的兩個重要改變直接影響了心肌功能：首先心肌變硬，順應性下降，舒張期壓力增高，后負荷增大；其次心肌細胞凋亡引發的廣泛心肌重塑［3］。當心衰發生時，無論臟器瘀血或是缺血，均可影響臟器細胞的正常生理功能。

腦灌注不足可表現為頭暈、反應遲鈍、不自主抖動、煩躁或嗜睡，甚至昏迷等神經精神異常。既往有高血壓病的患者，如果血壓無明顯升高或降低，其反復頭暈甚至意識障礙，排除頸內動脈系統或椎-基底動脈系統的動脈嚴重狹窄、嚴重貧血、高凝狀態等原因，應高度懷疑心力衰竭可能，以免被誤診為腦血管病或老年性精神病。

消化道瘀血致胃腸功能異常表現為腹脹、納差、惡心，甚至嘔吐、腹瀉，導致水電解質紊亂及酸堿失衡進一步加重病情，對消化道功能異常的老年患者，應了解其心功能情況。

慢性肺疾病患者肺通氣換氣功能障礙，臨床表現為慢性咳嗽、氣急、甚至呼吸困難，合并心力衰竭時肺瘀血水腫，平臥時回心血量增多，肺瘀血加重，故平臥時咳嗽、呼吸困難等癥狀加重。對慢性肺疾病患者，在應用抗感染、解痙平喘藥物同時要明確心功能情況以免漏診。

腎血管灌注不足患者，當臥位腎血流增多時尿量增多，故常表現為晝尿減少夜尿增多，易被誤診為慢性腎功能不全。誤診應對措施：①對每一位老年患者均應耐心詢問病史，腦血管后遺癥患者言語不清或不能言語，甚至意識不清時，耐心詢問其家人或護理人員，是否有異常的癥狀或習慣改變。②進行詳細的體格檢查，不放過任何陽性體征。③進行必要的輔助檢查，目前B型腦鈉肽(BNP)測定對心力衰竭的診斷治療評估及預后判斷有重要意義，尤其是在心源性和非心源性呼吸困難的鑒別上，有重要價值［4］。并檢查心電圖是否存在心律失常、心臟彩超明確各房室腔大小及心臟收縮及舒張功能，明確血常規、肝腎功能、血生化等以綜合判斷。老年人由于臟器老化功能減退，常常多種疾病并存，且相互影響，使得老年患者心衰癥狀多不典型，很容易被誤診而延誤治療。對老年患者，尤其老老年患者，綜合分析病情、盡早明確診斷，盡快改善心功能，以免病情惡化，危及生命。

參考文獻

1陸再英，鐘南山.內科學.北京:人民衛生出版社，2010:159-180.

2于普林.老年醫學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:86.

3劉莉，程蘊琳，黃峻.心肌老化的線粒體機制研究進展［J］.中華老年醫學雜志，2005，24(4):311.

4吳學思.慢性心力衰竭的診斷和治療進展［J］.中國實用內科雜志，2006，26(6):409.