關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺(tái)骨折25例體會(huì)

摘要 目的：探討新治療方法效果。方法：2008年11月～2011年1月采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視輔助治療脛骨平臺(tái)骨折25例，按Schatzker分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例。手術(shù)后隨診3～24個(gè)月，觀察療效。結(jié)果：手術(shù)后2年膝關(guān)節(jié)Hss評(píng)分平均分89分，本組病例無(wú)骨關(guān)節(jié)感染、骨折不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)。結(jié)論：臨床療效較滿意，該手術(shù)方式值得推廣。

關(guān)鍵詞 關(guān)節(jié)鏡 治療 脛骨平臺(tái)骨折

近年來(lái)，我們采用關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺(tái)骨折25例，取得較好療效。

資料與方法

一般資料：本組24例，男20例，女5例；年齡18～55歲，平均378歲。手術(shù)前常規(guī)X線檢查提示脛骨平臺(tái)骨折，按Schatzker分型［1］Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例。手術(shù)中關(guān)節(jié)鏡證實(shí)合并交叉韌帶損傷6例，合并有半月板損傷8例。

手術(shù)方法：椎管內(nèi)麻醉，仰臥于手術(shù)臺(tái)上，上止血帶，于髕韌帶兩側(cè)置入穿刺錐，退出鈍型針芯，連接關(guān)節(jié)鏡和進(jìn)水管，先將關(guān)節(jié)內(nèi)積血放出，沖洗干凈，觀察脛骨平臺(tái)骨折部位、類型，再將觀察到的情況與X線檢查結(jié)果結(jié)合，進(jìn)一步確定分型，決定一個(gè)最佳治療方案。Ⅰ型：(單純外側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂骨折，典型的楔形非粉碎性骨折塊向外下劈裂移位)采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下小切口復(fù)位松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定。Ⅱ型:(外側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂合并凹陷骨折)、Ⅲ型：(單純外側(cè)脛骨平臺(tái)中央壓縮骨折)均采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下前外側(cè)切口，將塌陷骨塊撬撥復(fù)位，撬撥后遺留空隙植入自體骨或異體骨或人工骨支撐，可行螺釘、螺栓或高爾夫接骨板內(nèi)固定。Ⅳ型：(內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，此型骨折為單純的楔形劈裂或粉碎和壓縮骨折，常累及脛骨棘)采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下內(nèi)側(cè)切口，撬撥復(fù)位后行螺釘、螺栓或接骨板內(nèi)固定內(nèi)固定。Ⅴ型：(兩側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂，特征是干骺端與骨干仍保持連續(xù)性)采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下內(nèi)外側(cè)切口，撬撥復(fù)位植骨雙接骨板板內(nèi)固定。手術(shù)中因2例損傷較嚴(yán)重較難復(fù)位，采用傳統(tǒng)切開關(guān)節(jié)囊復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)固定完成后用關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷嚴(yán)重滑膜、半月板、交叉韌帶作相應(yīng)處理，最后放置膝關(guān)節(jié)內(nèi)及術(shù)區(qū)引流管。

術(shù)后處理：手術(shù)后常規(guī)使用彈力繃帶1～2周，同時(shí)抬高患肢。術(shù)后2～3天行CPM操練及股四頭肌功能鍛煉。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：按照HSS評(píng)分對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。HSS評(píng)分滿分100分，其中疼痛30分，功能22分，活動(dòng)范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不穩(wěn)定10分。＞85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分尚可，<60分為差。

結(jié) 果

手術(shù)后復(fù)查X線，Ⅰ～Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位較滿意，2例V型稍欠佳。手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無(wú)骨關(guān)節(jié)感染、骨折不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)，骨折愈合率100%。愈合時(shí)間8～16周。其中18例隨診3～6個(gè)月。7例隨診6～24個(gè)月，平均12-5個(gè)月，2例末次隨診X線提示創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有明顯疼痛，余23例均無(wú)明顯疼痛。

療效：Hss評(píng)分平均分89分。其中優(yōu)15例，良8例，中1例，差1例，優(yōu)良率92%，評(píng)分為中、差各1例，主要為2例V型骨折，損傷較嚴(yán)重患者行傳統(tǒng)切開關(guān)節(jié)囊內(nèi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，仍無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位。

討 論

脛骨平臺(tái)骨折為一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有韌帶、半月板等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷，處理比較困難，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。治療原則為關(guān)節(jié)面無(wú)創(chuàng)性解剖復(fù)位［2］。傳統(tǒng)的手術(shù)方法切開膝關(guān)節(jié)囊存在創(chuàng)傷大，且難以同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷等缺點(diǎn)。目前，使用關(guān)節(jié)鏡輔助此類骨折手術(shù)極大地解決上述難題。 關(guān)節(jié)鏡特別適用于SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折，但是我們?cè)?例V型骨折中也使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行探查沖洗膝關(guān)節(jié)，了解膝關(guān)節(jié)面損傷情況，最終2例因損傷較嚴(yán)重較難復(fù)位行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

在關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺(tái)骨折治療中，關(guān)節(jié)鏡優(yōu)點(diǎn)［3］主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：①不需切開關(guān)節(jié)囊直視了解平臺(tái)骨折的情況，對(duì)骨折復(fù)位進(jìn)行監(jiān)視，減少以往術(shù)中的C臂機(jī)X線暴露。②采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復(fù)位固定，可以獲得較好的關(guān)節(jié)面顯露，使骨折關(guān)節(jié)面盡可能達(dá)到解剖復(fù)位；同時(shí)對(duì)骨塊及周圍組織的血供破壞是最小，縮小手術(shù)創(chuàng)傷，利于骨折愈合，減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，有利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定和早期功能鍛煉。③對(duì)塌陷骨塊采用鏡下定位，在塌陷骨塊旁做小切口將其整體撬撥上移，再?gòu)男∏锌趯⒆泽w松質(zhì)骨或異體骨植于塌陷骨缺損下，使骨折得復(fù)位，還在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下一邊擰入螺釘或骨栓等內(nèi)固定器一邊防止已復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊移位，避免對(duì)塌陷骨塊盲目開窗復(fù)位、植骨可能帶來(lái)的較大的損傷。④可引出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和對(duì)膝關(guān)節(jié)腔積血、骨軟骨屑等進(jìn)行沖洗，從而減少膝關(guān)節(jié)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。⑤可利用關(guān)節(jié)鏡直視下確定半月板、交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨是否損傷以及損傷程度。⑥術(shù)中還可利用關(guān)節(jié)鏡修復(fù)損傷的半月板和韌帶，可以減少關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素。對(duì)于半月板損傷，可根據(jù)不同損傷程度行鏡下修補(bǔ)、部分切除或全部切除。

采用關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺(tái)骨折時(shí)雖然有許多優(yōu)點(diǎn)，但仍需重視以下3點(diǎn)：①因膝關(guān)節(jié)沖洗時(shí)沖洗液可經(jīng)骨折間隙進(jìn)入小腿骨筋膜室，易發(fā)生骨筋膜室綜合征，故避免術(shù)中沖洗液的壓力過大，可一邊沖洗一邊引流，術(shù)后應(yīng)常規(guī)置入引流管及使用彈力繃帶1～2周。②早期無(wú)痛鍛煉至關(guān)重要，早期鍛煉可有效預(yù)防關(guān)節(jié)囊粘連、攣縮及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［4］。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)使創(chuàng)傷最小化，為早期功能鍛煉提供了可能，術(shù)后第2～3天即可開始

主動(dòng)或CPM練習(xí)關(guān)節(jié)功能。③術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛泵止痛，使骨骼肌較為松弛，利于功能鍛煉，同時(shí)使患者樹立繼續(xù)鍛煉的信心。但應(yīng)避免過度鍛煉或無(wú)效鍛煉。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡對(duì)此類骨折手術(shù)有極大好處，值得大力推廣。所以我們應(yīng)努力提高關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)，以最小創(chuàng)傷，給予此類患者最大可能地保留傷后膝關(guān)節(jié)功能。

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