急性腹痛8例誤診分析

本文收集急性腹痛初診誤診病例8例并分析，期盼從中有所獲益。

臨床資料

本組8例，年齡性別分布無(wú)規(guī)律。最后確診：急性心肌梗死（AMI）2例，腎動(dòng)脈栓塞1例，SLE 3例，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）2例。初診至確診時(shí)間6小時(shí)～2周。

例1：患者，女，29歲，主訴“陣發(fā)下腹痛12天，加重6小時(shí)”就診，偶有腹瀉，稀糊樣便。曾于外院治療，癥狀反復(fù)發(fā)作。既往無(wú)特殊病史。查體：下腹壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張，腸鳴音無(wú)異常。初診“腸炎”，給予解痙及抗感染治療，癥狀好轉(zhuǎn)后仍復(fù)發(fā)并伴腹脹嘔吐，作腹部X線檢查提示多處階梯狀液平，考慮“腸梗阻”準(zhǔn)備剖腹探查，因術(shù)前生化檢查提示肝腎功能均有異常，放棄手術(shù)，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診SLE，治療后腹痛逐漸緩解，未再?gòu)?fù)發(fā)。

例2：患者，女，85歲，主訴“突發(fā)左腹痛4小時(shí)”就診，既往有“高血壓、冠心病”等病史。查體：BP 136/76mmHg，心臟聽診節(jié)律不規(guī)則，左中下腹部壓痛伴左腎區(qū)叩擊痛。心電圖：心房纖顫。尿常規(guī)：蛋白++，隱血++。B超：雙腎囊腫，輸尿管未見異常?？紤]“輸尿管結(jié)石”不能排除，給予解痙治療仍疼痛劇烈。作腹部CT掃描提示“雙腎囊腫”，注射造影劑后“左腎無(wú)增強(qiáng)”，多普勒血管超聲檢查提示“左腎血流明顯減少”，確診“左腎栓塞”，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院專科治療。

例3：患者，女，76歲。主訴“上腹疼痛伴惡心嘔吐1小時(shí)”就診，入院查體有劍突下壓痛。心電圖示：心肌缺血。B超：膽囊增大，壁厚。以“急性膽囊炎”收住院，給予抗感染解痙治療；4小時(shí)后出現(xiàn)胸悶伴呼吸困難、多汗，血壓下降。復(fù)查心電圖示：V_1～5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，診斷“廣泛前壁急性心肌梗死”，搶救無(wú)效死亡。

例4：患者，男，60歲，因“腹痛伴惡心嘔吐2天入院”，10年前有“十二指腸潰瘍”病史，查體：T 36.5℃，BP 105/65mmHg，急病面容，心肺聽診無(wú)異常，全腹壓痛，上腹部腹肌稍緊張伴反跳痛。血常規(guī)：WBC 11.5×10^{9>/sup>/L，N 83.2%，L 16.8%，腹部X線檢查未見異常。考慮“十二指腸穿孔”不能排除，予禁食、胃腸減壓、抗感染治療無(wú)效，并出現(xiàn)神志恍惚，呼吸深快達(dá)36次/分，查血糖23.6mmol/L，尿糖++，尿酮++，血PH 6.86，考慮“DKA”，予相關(guān)處理后癥狀消失。}

討論

腹痛為臨床多見的癥狀，絕大多數(shù)為腹盆腔臟器急性病變所致，但少見病因引起的急性腹痛也時(shí)有發(fā)生，究其病因復(fù)雜多樣，常與預(yù)想診斷大不相同。本組疾病涉及多個(gè)系統(tǒng)，其機(jī)制各有不同：SLE主要是因抗原抗體復(fù)合物廣泛沉積于胃腸血管，發(fā)生血管炎，導(dǎo)致腹痛。如伴長(zhǎng)期發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、面部皮疹等能有助早期確診；腎動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)主要取決于腎動(dòng)脈阻塞程度及范圍，主干或大分支阻塞常出現(xiàn)腎梗死，引起患側(cè)劇烈腰痛、蛋白尿及血尿。本例誤診與本病發(fā)病率低、對(duì)其高危因素重視不夠有關(guān)；AMI表現(xiàn)為上腹疼痛已多有報(bào)道，尤其是下壁心梗時(shí)，與壞死心肌刺激迷走神經(jīng)和心排出量降低、組織灌注不足有關(guān)^［1］。心電圖表現(xiàn)不典型是誤診的主要原因之一。本例早期有心肌缺血改變，未出現(xiàn)典型的AMI Q波，如動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖變化并結(jié)合心肌酶譜、肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）多數(shù)能及時(shí)確診，或可挽救患者生命；DKA發(fā)生急性腹痛，往往與細(xì)胞內(nèi)失鉀、失鎂導(dǎo)致胃腸遲緩性麻痹有關(guān)^［2］。這類病例并不少見，如仔細(xì)觀察分析病情并作血糖、血酮及尿酮檢查，可及時(shí)確診。

除此之外，肺炎、胸膜炎、心包炎、血液病、尿毒癥、腹型過(guò)敏性紫癜等均可有腹痛表現(xiàn)，如誤診，將延誤治療，影響預(yù)后，甚至?xí)a(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。對(duì)反復(fù)發(fā)作、常規(guī)診斷無(wú)明確依據(jù)、治療無(wú)效的病例，要考慮到腹盆腔外臟器疾病的可能，從細(xì)節(jié)上發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)于一時(shí)不能確診的病例要嚴(yán)密觀察病情，反復(fù)查體及監(jiān)測(cè)，盡力避免誤診事件的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1 陸再英，鐘南山，主編.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:284-297.

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